10 katastrof technologicznych

Spójrzmy prawdzie w oczy: coś przyciąga nas do katastrofy, o ile nie uderza zbyt blisko. I we wszystkich przedsięwzięciach, ale zwłaszcza w technologii, porażki — nawet te okropne, makabryczne, katastroficzne — mogą czasem uczynić lepszych nauczycieli niż spektakularne sukcesy. Przedstawione poniżej 10 przykładów, zaczerpniętych z okresu 373 lat, pokazuje, że chociaż technologie się zmieniają, wiele czynników, które sprawiają, że się nie udaje, jest zaskakująco spójnych: niecierpliwi klienci, którzy nie słyszą „nie”; podejrzani lub leniwi projektanci, którzy chodzą na skróty; nadmierne zaufanie do nowych, efektownych technologii; i, oczywiście, staromodna, dobra pycha.





Tworząc tę ​​listę przykładowych katastrof technologicznych, pominęliśmy najbardziej znane — te, których imiona weszły do ​​języka, takie jak Bhopal, Czarnobyl, Three Mile Island, Tytaniczny oraz Pretendenta - na korzyść niektórych, którzy mają świeższe historie do opowiedzenia i lekcje do przekazania. Wydarzenia te różnią się znacznie w zależności od tego, kiedy, gdzie, jak i dlaczego miały miejsce. Ale wszystkie pokazują, jak zaufane technologie mogą nagle pójść nie tak i jak wady, które wydają się błahe lub z perspektywy czasu, boleśnie oczywiste, mogą mieć katastrofalne konsekwencje.

Stan innowacji

Ta historia była częścią naszego numeru z czerwca 2002 r.

  • Zobacz resztę numeru
  • Subskrybuj

ten Vasa tonący



Szwedzki okręt flagowy Vasa Pierwszy i ostatni rejs w sierpniu 1628 r. pozostawił dobrą paszę dla przyszłych konsultantów ds. zarządzania – uniwersalną opowieść ostrzegawczą o apodyktycznym, ale technicznie niezorientowanym szefie, przepychającym się przez swój ulubiony projekt. Król Gustaw II Adolf, dążąc do uczynienia Szwecji supermocarstwem, chciał, aby cztery nowe okręty zostały zbudowane szybko. Robotnicy już układali Vasa kil, kiedy król nakazał przedłużyć jego długość. Jego doświadczony mistrz okrętowy, bojąc się rzucić wyzwanie słynnemu, porywczemu królowi, poszedł naprzód. Następnie cieśla zachorował, wyreżyserował projekt najlepiej jak potrafił z łóżka chorego i zmarł, zanim został ukończony. Jego niedoświadczony asystent następnie przejął kontrolę, a król zamówił drugi pokład działowy, prawdopodobnie zachęcony fałszywymi doniesieniami, że rywal Dania buduje statek z podwójnymi pokładami dział. W rezultacie powstał najbardziej bogato wyposażony i ciężko uzbrojony okręt wojenny swoich czasów, ale jeden za długi i za wysoki na jego belkę i balast — niezrównany wachlarz cech na niestabilnej platformie. Kiedy standardowy test stabilności 30 dniowych żeglarzy biegających z boku na bok, próbując rozkołysać łódź, przechylił się Vasa niebezpiecznie, test został odwołany, a statek gotowy do startu. Żaden z urzędników Gustawa nie odważył się przekazać złych wieści nieobecnemu królowi, który już walczył w Polsce i niecierpliwie czekał na nową superbroń. Kilka minut po jej wielkim wypuszczeniu na rynek, przy oglądaniu całego Sztokholmu, Vasa przechylony, wymieniony i zatonął, zabijając około 50.

Zawalenie się chodnika Hyatt Regency

Kiedy trzy pływające chodniki rozbiły się o podłogę Kansas City, modny nowy Hyatt Regency w dniu 17 lipca 1981 roku, spekulacje najpierw skupiły się na klientach, którzy na nich tańczyli: być może ich wysokie kroki wywołały falę harmoniczną, która spowodowała mosty na niebie wyginają się i kruszą.



Prawda okazała się bardziej prozaiczna. Inżynierowie hotelu pierwotnie zaprojektowali dwa z trzech chodników do zawieszenia na zwykłych, pionowych metalowych prętach. Ale producent metalu poszedł na skróty, zastępując krótsze pręty zwisające z jednego poziomu na drugi. Chodnik na drugim piętrze zwisał więc z czwartego piętra, podwajając ciężar na łącznikach. Wytwórca twierdził, że poprosił o zatwierdzenie tej zmiany; inżynierowie upierali się, że nie zostali zapytani, chociaż podpisali końcowe rysunki, które go zawierały. Projektanci poprosili również o obecność na budowie podczas budowy, kiedy mogli zauważyć zmianę, ale właściciel odmówił im, aby uniknąć dodatkowych kosztów. Kiedy wystarczająca liczba klientów wypełniła chodniki, połączenia ustąpiły. Z powodu nieporozumień i ścinania narożników 114 zginęło w najbardziej śmiertelnej awarii konstrukcyjnej w historii USA.

Pożar Teatru Irokezów

Co Tytaniczny zatonięcie reprezentowane na morzu, spalenie chicagowskiego teatru Iroquois naznaczonego na lądzie: rzekomo niezniszczalny, nowoczesny projekt – w tym przypadku teatr reklamowany jako całkowicie ognioodporny, zniszczony z ogromną stratą życia. Właściciele Irokezów działali z takim samym pośpiechem i pychą, jak ich Tytaniczny odpowiedniki, nie instalując sprzętu gaśniczego, rezygnując z ćwiczeń przeciwpożarowych i otwierając przed gotową instalacją tryskaczową. Zamiast tego, podobnie jak wielu innych, polegali na jednej magicznej kuli technologicznej: azbestowej kurtynie, która opada i chroni publiczność w (dość powszechnym) przypadku pożaru za kulisami. 30 grudnia 1903 r., gdy gwiazda wodewilu, Eddie Foy, uraczył tłum z nadmiaru mocy produkcyjnych w Pan Sinobrody , pomalowane olejem tło otarło się o gorący reflektor wapniowy i zapaliło się. Azbestowa kurtyna zaczęła opadać na zawołanie, ale złapała światło sceniczne. Ekipa i obsada otworzyli drzwi sceny, by uciec, wpuszczając potężny podmuch, który wystrzelił ogniste kule nad nieosłoniętą widownię. Uciekający bywalcy albo stwierdzili, że drzwi są zaryglowane, albo nie mogli zatrzasnąć na nich nowomodnych zamków. Sześćset dwie osoby zginęły, ponad dwukrotnie więcej niż podczas Wielkiego Pożaru Chicago 32 lata wcześniej.



Wykolejenie pociągu Eschede

Czasami nawet najbezpieczniejsza technologia jest podatna na otaczający ją niezbyt idealny świat. W ciągu 34 lat od uruchomienia kolei dużych prędkości żadna linia na świecie nie uległa śmiertelnemu wypadkowi. Wszystko to zmieniło się 3 czerwca 1998 roku na linii Inter City Express w pobliżu Eschede w północnych Niemczech, kiedy niewielka poprawa komfortu wykoleiła ten starannie zarządzany system. Pociągi dużych prędkości zazwyczaj jeżdżą na solidnych, monoblokowych metalowych kołach, ale w celu tłumienia hałasu i wibracji Inter City Express (podobnie jak wiele niższych systemów kolei lekkiej) owinął je w metalowe opony z gumowymi wstawkami. Inspektorzy codziennie sprawdzali opony, ale nawet ultradźwięki nie wykryły najmniejszego pęknięcia w jednej oponie. Zepsuł się, powodując częściowe wykolejenie. Ale pociąg nadal jechał prosto i prawdopodobnie dotarłby do bezpiecznego przystanku, gdyby nie przejechał pod mostem drogowym w starym stylu, który, w przeciwieństwie do nowszych mostów, spoczywał na centralnym filarze, który stał między dwoma torami linii. Kołyszący się samochód uderzył w filar, a most zawalił się na pociągu, powodując masowy pileup i 101 zgonów. Tak dzieje się zbyt często, gdy nowa, wysokowydajna technologia jest wprowadzana do starszej infrastruktury, zbudowanej tak, aby działać z większym marginesem błędu. Szybki pociąg był okrągłym kołkiem w kwadratowym otworze przestarzałego korytarza kolejowego.

Wrak mostu Ashtabula Creek



Najgroźniejsze zawalenie się mostu w Stanach Zjednoczonych pokazuje niebezpieczeństwa związane z transpozycją tego, co działa w jednym materiale, na nowy, niesprawdzony. W 1863 r. magnat kolejowy z Cleveland, Amasa B. Stone Jr., ogłosił odważny postęp w technologii mostów – tak odważny, że nigdy nie został naśladowany. Przez dwie dekady najnowocześniejszym w amerykańskim projektowaniu mostów był niezawodny drewniany system kratownicowy Howe, który dodał gwintowane żelazne wsporniki pionowe do klasycznej konstrukcji ukośnych drewnianych kratownic. Żelazne łączniki zapewniły większą wytrzymałość i wyeliminowały żmudną stolarkę w konstrukcji całkowicie drewnianej kratownicy. Więc, rozumował Stone, dlaczego nie pójść na całość i odtworzyć projekt Howe w całości z żelaza? Ufając zbyt mocno temu nowszemu, droższemu materiałowi, Stone zignorował zarówno potencjał ukrytych słabych punktów, jak i istotną wadę w swoim projekcie: most został złożony jak zazębiająca się układanka, utrzymywany razem przez nacisk, a nie mocne mocowania oryginałów z drewna; gdyby jeden staw poszedł, cała konstrukcja. Niemniej jednak Stone ogłosił, że jego dzieło z 1865 r. jest absolutnie słuszne i przetrwało 11 lat, nawet gdy jego części uległy zmianie. Następnie, 29 grudnia 1876 roku, gdy przejechał pociąg pasażerski, runął żelazny wspornik z ukrytym pęcherzykiem powietrza, runął most, pożary z przewróconych pieców na drewno pociągu i ponad 100 pasażerów zginęło.

Wybuchła tama św. Franciszka

Nigdy nie jest mądrze lekceważyć sił natury. William Mulholland, twórca systemu wodociągowego w Los Angeles i projektant zapory Hoovera i Kanału Panamskiego, spotkał się ze swoim Waterloo przy mało pamiętanej tamie św. Franciszka w kanionie San Francisquito, 72 kilometry na północny zachód od Los Angeles. 12 marca 1928 r. dzień po tym, jak Mulholland zbadał go i ogłosił, że jest zdrowy, tama pękła, wysyłając ścianę wody o wysokości 24 metrów, pędzącą w kierunku Pacyfiku. Na jego drodze zginęło ponad 500 osób. Dochodzenie obwinia za zawalenie niestabilne formacje skalne, ale późniejsze dochodzenie sugeruje, że podstawa zapory była cieńsza niż sądzono, a jej inżynierowie nie w pełni rozumieli siły wyporowe ani nie budowali ulgi przesiąkającej. Podstawowa porażka była bardziej uniwersalna: Stany Zjednoczone doświadczyły boomu w budowie zapór w pierwszych dziesięcioleciach XX wieku, gdy inżynierowie wznosili mury pod wodę w nieznanym terenie i na skalę, której nigdy wcześniej nie próbowano. Zrobili to w dużej mierze przez zgadywanie i ekstrapolację ze znacznie mniejszych projektów. Ambicja prześcignęła wiedzę i nieuchronnie zawiodły niektóre z nowych zapór – najbardziej katastrofalnie kościół św. Franciszka. Ale jego upadek pozostawił ważną spuściznę: pierwszą na świecie agencję bezpieczeństwa tamy, jednolite kryteria testowania inżynieryjnego i nakazany przez państwo proces rozstrzygania pozwów o bezprawną śmierć, które są nadal używane. Za późno dla Mulholland: Zazdroszczę zmarłym, zaintonował podczas śledztwa i pogrążył się w odosobnieniu.

ten Cesarzowa Atlantyku / Kapitan Morza Egejskiego kolizja

Jeśli kiedykolwiek zdarzył się wypadek, był to typowy supertankowiec. Te pływające potwory mogą rozciągać się na ponad 400 metrów, ważą ponad 400 000 ton i potrzebują pięciu kilometrów, aby się zatrzymać. A jednak są zdumiewająco słabi, słabi i źle przygotowani na niespodziewane problemy. Podczas gdy wiele mniejszych statków używa wielu śrub napędowych do sterowania i hamowania, większość tankowców ma tylko jedną masywną śrubę napędową. A narzędzia, które pomagają zrekompensować te ograniczenia, mogą przyczynić się do fałszywego poczucia bezpieczeństwa; dwa statki opierające się na radarze, który doskonale nadaje się do nawigacji w niezmiennym środowisku, mogą skończyć podróżowanie zbyt szybko, aby zerwać z kursem kolizyjnym. Krytycy branży ostrzegli przed ewentualnym zderzeniem dwóch supertankowców i 19 lipca 1979 roku stało się to: Atlantycka Cesarzowa i Kapitan Egejski (który najwyraźniej przewoził ropę naftową do apartheidu w RPA) zderzył się w pobliżu Tobago podczas niezwykłej burzy. Razem stracili 26 członków załogi i rozlali ponad 185 milionów litrów oleju – ponad cztery i pół razy więcej niż Exxon valdez rozlane w 1989 roku. Ale ponieważ wydarzyło się to poza zasięgiem wzroku, ten największy wyciek w historii tankowca szybko wyszedł z pamięci i został usunięty z wiadomości.

Dzień, w którym linie AT&T przestały działać

Błąd Y2K był długo oczekiwaną katastrofą, która się nie wydarzyła; awaria AT&T 10 lat wcześniej była katastrofą oprogramowania, o której wszyscy myśleli, że nie może się wydarzyć. Ma Bell miała jedną z największych i najbardziej znanych sieci na świecie: huragany i trzęsienia ziemi nie mogły jej zachwiać, raport Kongresu USA z 1989 r. na temat ogólnej zawodności oprogramowania rządowego chwalił niezawodność AT&T, a reklamy firmy kwestionowały występujące usterki nowicjusze Sprint i MCI. Następnie, 15 stycznia 1990 r., pojedynczy przełącznik w jednym ze 114 centrów przełączających AT&T doznał drobnej awarii mechanicznej, powodując chwilowe wyłączenie tego centrum. Kiedy wrócił, wysłał sygnał, który spowodował, że inne centra zadziałały i zresetowały się - i wysłał podobne sygnały. Centra się rozbiły, pisze Leonard Lee w Dzień, w którym zatrzymały się telefony , jak setka błotnych zapaśników stłoczonych na zbyt małej arenie, z których każdy podciągał się, ciągnąc w dół pozostałych. American Airlines oszacowały, że straciły 200 000 połączeń z rezerwacjami, a CBS nie mogło nawet skontaktować się z lokalnymi biurami, aby sprawdzić historię. Sprawcą okazał się jeden wiersz wadliwego kodu w złożonym uaktualnieniu oprogramowania, które zostało niedawno wdrożone w celu przyspieszenia połączeń. Bardzo reklamowany zapasowy system przełączania AT&T miał tę samą usterkę i doznał tej samej awarii. Stan się rozprzestrzenił, przyznał później prezes AT&T Robert Allen, z powodu naszej własnej redukcji. Firma nie zapewniła wystarczającej izolacji tej nadmiarowości od głównego systemu; mógł zachować stare oprogramowanie w swoim systemie kopii zapasowych, dopóki nie przetestował nowego. Ale być może programiści firmy uwierzyli we własną dobrą prasę.

Zaciemnienie na północnym wschodzie z 1965 r.

Ciągłe przerwy w dostawie prądu w Kalifornii w 2001 roku sprawiły, że eksperci zaczęli wracać do wielkiego zaciemnienia z 1965 roku na północnym wschodzie. Ale lekkomyślna deregulacja, manipulacje na rynku i sztuczne niedobory nie miały tam miejsca, jak w Kalifornii. Zamiast tego przyczyny były natury technicznej i wynikały z wysiłków zmierzających do: zapobiec niedobory i przerwy w dostawie prądu. Kiedy w latach pięćdziesiątych zużycie energii elektrycznej gwałtownie wzrosło, firmy energetyczne starały się zapewnić dostawy, łącząc Nowy Jork, Nową Anglię i Ontario w rozległą sieć. Kiedy popyt w jednym miejscu wzrośnie, inne go wypełnią. Ale w skręcie, który ilustruje, jak trudno jest przewidzieć, jak naprawdę będą działać rozległe, złożone sieci, inżynierowie nie przewidzieli narastających efektów dostarczać w jednym obszarze może mieć wpływ na inne — skutki, które obniżą całą siatkę. Spustem był pojedynczy przełącznik przekaźnikowy na linii przenoszącej moc z Niagara do Ontario, który został ustawiony tak, aby wyłączał się, gdy moc przekroczyła pewien poziom. 9 listopada 1965 r. obciążenie przekroczyło ten poziom, wyłącznik zadziałał, a energia, która popłynęła do Toronto, wróciła do zachodniej części Nowego Jorku, zalewając linie i powodując wyłączenie generatorów, aby uniknąć smażenia. Cykl rozprzestrzenił się na południe do Nowego Jorku i na wschód do granicy z Maine. Trzydzieści milionów ludzi na obszarze 207 200 kilometrów kwadratowych zostało rzuconych w ciemność. Nowojorczycy, którzy później uznali, że zaciemnienie w całym regionie jest ich własnym, ugrzęzło w spokojnym jedzeniu przy świecach, śpiąc tysiącami w hotelowych lobby, pomagając nieznajomym. Ale jeden słynny wynik — wyż demograficzny dziewięć miesięcy później — okazał się tylko legendą.

Awaria Concorde

Do 25 lipca 2000 r. naddźwiękowy Concorde był gwiazdą lotnictwa zarówno pod względem bezpieczeństwa, jak i prędkości. Przed pierwszym lotem inżynierowie testowali go dłużej – przez 5000 godzin – niż jakikolwiek inny samolot w historii; w ciągu 26 lat i dziesiątek milionów kilometrów lotów transatlantyckich flota Concorde nie poniosła ani jednej ofiary śmiertelnej. Ale pomimo całej swojej doskonałej konstrukcji, aerodynamicznej i napędowej konstrukcji, Concorde miał fatalną kombinację wad niższej technologii, co dowodzi powiedzenia, że ​​to małe rzeczy, które cię dostaną. Jego wysokie prędkości startowe mocno obciążały jego opony, które często pękały, mimo że były wymieniane pięć razy częściej niż w zwykłym odrzutowcu. A zbiorniki paliwa w skrzydłach nie były mocno wzmocnione przed uderzeniami, co jest standardem ostrożności w nowszych samolotach.

Wystarczyło jeszcze jedno małe zdarzenie, aby doprowadzić do katastrofy: tytanowa taśma ścieralna spadła z Continental DC-10 na drodze Concorde Air France wyjeżdżającego z Paryża. Kiedy opona Concorde uderzyła w pas, kawałek gumy oderwał się i uderzył w skrzydło, wybijając w jego skórze otwór o powierzchni 600 centymetrów kwadratowych i powodując wyciek paliwa i zapłon. W wyniku katastrofy zginęły wszystkie 109 osób na pokładzie samolotu, a także cztery na ziemi. Air France i British Airways następnie zainstalowały nowe opony testowane pod kątem odpychania taśm tytanowych przy prędkości do 403 kilometrów na godzinę, a także wzmocnienia podwozia i kuloodporne wyściółki zbiorników, aby zapobiec podobnym wyciekom paliwa. Jedno prawdopodobnie możliwe do przewidzenia źródło wypadków zostało z opóźnieniem wyeliminowane.

ukryć