Brudna sztuka

Kilka miesięcy temu przerzuciłem stertę niechcianej poczty na moim biurku – „Okazja neurochirurgii w Północnej Dakocie, Postępy w Akromegalii, Katrina, Dołącz do nas w Nowym Orleanie!” – i większość z nich wyrzuciłem. Na samym dole stosu znajdował się duży, miękki, kolorowy kalendarz na rok 2008 wyprodukowany przez firmę Medtronic, producenta sprzętu medycznego. Zwlekałem z tym przez chwilę, po czym uratowałem.

Katrina S. Firlik

Firma nawigacyjna Medtronic, która tworzy technologię, która pomaga chirurgom badać ludzkie ciało, ma siedzibę u podnóża Gór Skalistych. Kalendarz obiecywał oszałamiające zdjęcia z Kolorado i oszałamiającą innowację firmy Medtronic. Weźmy we wrześniu, który przedstawia jesienny zachód słońca w kwitnącym lesie osikowym w pobliżu Durango w stanie Kolorado. Ten obraz jest połączony ze zdjęciem elementu technologii chirurgicznej, który ma swój własny, pełen miłości opis: Sondy wskazówkowe firmy Medtronic do nawigacji czaszkowej zapewniają ulepszoną rejestrację pacjentów w kwitnącej praktyce neuronawigacji. Widzę związek: kwitnący las, kwitnąca praktyka. Wezmę jedną z tych sond wskaźnikowych, proszę.

Ta historia była częścią naszego wydania z lipca 2008 r.

• Zobacz resztę numeru
• Subskrybuj

Ale gdzie powiesić ten kalendarz? Wrzesień może być przyjemnym dziełem sztuki w moim gabinecie, ale sierpień, w którym widać niewyraźne i krwawe zbliżenie czegoś, co moim zdaniem jest prawdopodobnie guzem mózgu widzianym przez mikroskop chirurgiczny, może to pchać. (Doc, ten kalendarz tam: co dokładnie…?) Domyśliłem się, że moja kuchnia też jest nieczynna.

Był czas, kiedy wyświetlanie takich obrazów miało dla mnie sens. Wiele lat temu, podekscytowany przyjęciem do programu rezydentury neurochirurgicznej, skontaktowałem się z producentem sprzętu medycznego, aby dostać w swoje ręce plakat ze szczegółowymi zdjęciami klipsów z tętniakiem, które są używane do odcięcia wybrzuszenia w osłabionej ścianie tętnicy. zapobiec krwotokowi w mózgu. Widziałem kiedyś taki plakat i byłem zdumiony różnorodnością konfiguracji i rozmiarów klipów. Te małe urządzenia z tytanu to klejnoty formy i funkcji, doskonale zaprojektowane do swoich specjalistycznych zadań. Po ukończeniu studiów medycznych miałem rozpocząć siedmioletnie szkolenie wymagane do zawodu neurochirurga. Chciałem ten plakat.

Multimedialne

• Katrina Firlik opowiada o wykorzystaniu technologii w neurochirurgii.

Z pewnością nie jestem osamotniony w kochaniu narzędzi mojego zawodu ani w znajdowaniu ich fizycznie znakomitych. Chirurdzy to naturalni technofile medycyny, a neurochirurdzy przynajmniej częściowo polegają na szczególnie zaawansowanych technologiach. Ale cud, który czuję, ma drugą stronę, a mianowicie: każdy nowy postęp technologiczny obiecuje nowy powód do przeklinania na sali operacyjnej. Chociaż szczegóły zmieniają się z dekady na dekadę, a nawet z roku na rok, źródło konsternacji pozostaje niezmienne: czynnik skrzypcowy. Zasadniczo jest to ten sam problem, który pojawia się w przypadku laptopów, telefonów komórkowych, aparatów cyfrowych i sprzętu kina domowego. Kiedy jednak złożoność systemu kina domowego staje się lepsza, oznacza to po prostu, że możesz nie cieszyć się dzisiejszym meczem koszykówki w dźwięku przestrzennym. W mojej pracy czynnik skrzypiec może mieć poważniejsze konsekwencje. To w końcu jest operacja mózgu.

Zmierz dwa razy, wytnij raz
Mój zawód przeszedł długą drogę od mrocznych początków chirurgii eksploracyjnej. Przed pojawieniem się tomografii komputerowej (CT) w latach 70. chirurg często kierował się osądami klinicznymi, które były tak niejasne, jak to musi być po lewej stronie. W latach 80. sytuacja jeszcze się poprawiła, wraz z postępem w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI). A w ciągu dziesięcioleci, zdolność neurochirurgów do namierzenia zmiany, takiej jak guz – w celu ustalenia, gdzie ona się znajduje w mózgu, a następnie znalezienia jej w czasie operacji – została znacznie wzmocniona przez zaawansowane obrazowanie i technologia, którą umożliwiła.

Technologia, która zawsze robi wrażenie na gościach naszych sal operacyjnych, to nasz sprzęt nawigacyjny. (Nawigacja brzmi lepiej niż skomputeryzowana bezramkowa stereotaksja, więc będę się trzymać tego terminu). Mówiąc najprościej, technologia nawigacji zapewnia nam coś w rodzaju widzenia rentgenowskiego podczas operacji. Specjalistyczną różdżką (lub sondą wskaźnikową, nasza Miss Wrzesień) możemy wskazać konkretne miejsce na lub w głowie pacjenta, a system wskaże nam – miejmy nadzieję – odpowiednie miejsce na wcześniej uzyskanym rezonansie magnetycznym mózgu pacjenta . Działa dobrze przez większość czasu, ale jak prawie każda inna technologia, której używamy, ma kilka załamań i powoduje kilka bólów głowy.

Wszystkie systemy idą: Firlik i narzędzia jej pracy w sali operacyjnej 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

Większość przypadków urazów mózgu nie wymaga technologii nawigacji z trzech powodów. Po pierwsze, jeśli sprawa jest pilna, nie mamy czasu na ustawienie sprzętu i niezbędne skanowanie. Po drugie, to, czego szukamy, jest zwykle duże i nie można tego przegapić, jak duży skrzep krwi. Po trzecie, w przypadkach urazów mniej przejmujemy się subtelnościami, które pomaga nam zapewnić nawigacja, takimi jak minimalne golenie włosów i minimalne nacięcie.

Natomiast mały guzek to idealna sytuacja do nawigacji. Przeprowadzę Cię przez przykładowy przypadek, zmieniając (w interesie prywatności pacjenta) kilka nieistotnych szczegółów.

Pacjentka to 62-letnia kobieta, która miała pierwszy w życiu napad padaczkowy. Po wizycie w szpitalu poddawana jest rezonansowi magnetycznemu mózgu, który wychwytuje okrągły, dwucentymetrowy guz w jej lewym płacie czołowym. Jest palaczem od 20 roku życia. W przeszłości nie chorowała na raka.

U długoletniego palacza mały, okrągły guzek w mózgu z pewnością nie wygląda dobrze, ale zawsze zabezpieczamy nasze zakłady: nie będziemy wiedzieć, co to jest na pewno, dopóki nie dostaniemy jego kawałka. W naszej pracy nie jest niczym niezwykłym diagnoza raka płuc postawiona dopiero po przerzutach choroby do mózgu. Nowotwór macierzysty mógł czaić się po cichu w płucach od lat.

Decyzję o operacji podejmuje pacjentka, jej onkolog i ja. Takie decyzje uwzględniają wiele zmiennych, ale wystarczy powiedzieć, że medycyna to często w równym stopniu nauka i sztuka. Jak to często bywa w neurochirurgii, najlepsze leczenie nie jest do końca oczywiste. Coś trzeba zrobić, ale to niekoniecznie musi być operacją: pacjent może wybrać nieinwazyjną opcję radiochirurgii stereotaktycznej, skoncentrowanej formy promieniowania, która może kontrolować lub zmniejszać (ale niekoniecznie pozbyć się) guza w mózg. Onkolog tej kobiety zdecydowanie jednak opowiada się za operacją. Więc teraz pacjent zaraz pójdzie pod nóż. Spędzam dużo czasu z nią i jej rodziną, przygotowując ich do tego doświadczenia.

Tuż przed operacją moja pacjentka jest poddawana powtórnemu rezonansowi magnetycznemu (chcesz, żebym dostał inne jeden z tych? pyta mnie), tym razem z kilkoma fiducial markerami (małe, okrągłe naklejki z pianki z otworami w środku) nałożonymi na głowę jako punkty odniesienia. Ten konkretny rezonans magnetyczny jest pocięty jeszcze drobniej niż jej oryginalny, a obrazy zostaną pobrane do naszego sprzętu nawigacyjnego. Dążymy do dokładności milimetrowej.

Następnie na sali operacyjnej, czekając na umieszczenie pacjenta w znieczuleniu ogólnym i ustawienie go w szeregu (z różnymi cewnikami lub liniami), rozmawiam z pielęgniarką krążącą OR i moim asystentem lekarza o ustawieniu nawigacji. (Biorąc pod uwagę, że będziemy używać dużo nieporęcznego sprzętu, dziękujemy, jeśli jesteśmy w jednej z większych sal operacyjnych.) Gdzie będzie wezgłowie łóżka? Czy krążek z MRI pacjenta rzeczywiście powstał z radiologii? Gdzie ustawimy monitor? A co z kamerą, która śledzi położenie sondy wskaźnikowej? Nie chcemy przenosić żadnego większego sprzętu nawigacyjnego na drugą stronę pokoju, gdy wszystko jest już podłączone; martwimy się, że może to wywołać krach na pełną skalę. W rzeczywistości jednak uważam, że sporadyczne awarie zdarzają się przypadkowo, tylko dlatego, że system jest tak złożony.

Gdy pacjentka śpi, nie możemy rozpocząć operacji, dopóki nie zarejestrujemy naszego sprzętu nawigacyjnego z jej danymi anatomicznymi, dokładnie dopasowując obrazy jej głowy do jej rzeczywistej głowy. Wszystko powiedziane, konfiguracja sprzętu i rejestracja mogą przedłużyć sprawę do pół godziny.

Rejestracja w pierwszej kolejności wymaga unieruchomienia głowy pacjenta w trzypunktowym urządzeniu fiksacyjnym, które przypomina imadło lub starożytny zacisk tortur. Ta część prawie zawsze sprawia, że ​​odwiedzający się skręca i zgadzam się, że wydaje się to brutalne, ale jest kluczowe. Jeśli głowa poruszy się chociaż trochę podczas operacji, wszystkie zakłady są przegrane pod względem dokładności nawigacji. (Raz byłem pod wrażeniem, kiedy zobaczyłem lekarzy Chirurdzy użycie czegoś, co wydawało się być autentycznym, właściwie skonfigurowanym systemem nawigacji w operacji guza mózgu; ale potem zauważyłem, że głowa pacjenta nie była ustabilizowana w zacisku). W niektórych przypadkach można wykryć niepokojące ruchy głowy w połowie operacji, a niesterylna osoba w pokoju może zajrzeć pod sterylne zasłony i zrób trochę badania, podczas gdy chirurg zatrzymuje się i udaje cierpliwość. Skąd pochodzi to cholerne poruszenie? Łóżko? Jedno ze stawów zacisku? W przypadku operacji bez nawigacji będziemy tolerować niewielkie poruszenie. W operacji z nawigacją nie możemy sobie na to pozwolić.

Po unieruchomieniu głowy chirurg dotyka cienkim czubkiem różdżki środek każdego znacznika referencyjnego i wciska pedał nożny. Koreluje to położenie końcówki różdżki z obrazem podstawy na MRI pacjenta. Jednym z wielu problemów jest to, że pięć błyszczących metalowych kulek przymocowanych do końca różdżki musi być widocznych przez dużą kamerę w pokoju, aby system mógł dokładnie zarejestrować położenie różdżki. W zależności od pozycji pacjenta, czasami kamera nie widzi wszystkich kulek, gdy czubek różdżki znajduje się na środku punktu referencyjnego. Staramy się umieszczać fiducials tak, aby kulki nie zostały schowane przez określony obrót głowy, ale nie jesteśmy idealni.

Innym źródłem problemów jest to, że niektóre części skóry głowy są ruchome: zastanów się, jak porusza się naklejka na twoim czole, gdy marszczysz brwi. Tak więc zarejestrowana pozycja danej osoby na sali operacyjnej może nieznacznie różnić się od pozycji zarejestrowanej w skanerze MRI. Fiducials przymocowane do nieruchomej wypukłości kostnej tuż za uchem zwykle nie poruszają się tak bardzo, ale szczególnie prawdopodobne jest, że zostaną ukryte przed kamerą, jeśli głowa pacjenta jest obrócona. Nie możesz wygrać.

W nowszej metodzie rejestracji nawigacji ręczne urządzenie skanujące przesuwa się powoli po twarzy pacjenta, aby zarejestrować dziesiątki punktów wzdłuż jej topografii, całkowicie eliminując punkty odniesienia. Ale ten system ma swoje wady; na przykład czubek nosa pacjenta jest czasami odcinany przez skan MRI. Wypróbowałem to urządzenie skanujące, ale nie udało mi się go zmusić do prawidłowego działania. Może kiedyś spróbuję ponownie. Ale wtedy musiałbym poradzić sobie z bólem głowy związanym z użyciem nieznanej techniki.

Wróćmy do naszego pacjenta. Jesteśmy w stanie uchwycić osiem z dziesięciu powierników, z ogólnym marginesem błędu 1,4 milimetra. Przyzwoity. Dokonuję prymitywnej kontroli systemu, umieszczając czubek różdżki na szczycie nasady nosa pacjenta, dokładnie pośrodku. Patrzę w górę na monitor, który wyświetla MRI pacjenta w trzech płaszczyznach. Pozycja kropki na obrazach – reprezentująca czubek mojej różdżki – upewnia mnie, że system może określić, gdzie jestem. Podobnie sprawdzam wewnętrzne i zewnętrzne kąciki obu oczu. Doskonały.

Następna jest zabawna część. Przed rozpoczęciem operacji, zanim jeszcze wygolę ścieżkę pod nacięcie i przygotuję głowę roztworem antybiotyku, testuję własne umiejętności wzrokowo-przestrzenne. Gdzie moim zdaniem jest guz? Wiem, że znajduje się w pewnym rejonie lewego płata czołowego, ale oto dlaczego to ćwiczenie jest pewnym wyzwaniem: płat czołowy jest duży (największy płat mózgu), guz jest mały, a głowa okrągła. Wskazuję, gdzie moim zdaniem jest guz, zaznaczam skórę głowy markerem chirurgicznym, a następnie sięgam po różdżkę. Przesuwam jego końcówkę w pobliżu mojego znaku i obserwuję odpowiednie obrazy MRI, gdy pojawiają się na ekranie. Obrazy nieustannie się przesuwają, gdy poruszam różdżką. Kiedy dochodzę do punktu, który leży tuż nad środkiem guza, zatrzymuję swoją pozycję. Moje pierwotne przypuszczenie było oddalone o około dwa centymetry: nie straszne, ale na pewno nie martwe.

Teraz, gdy zakończyliśmy prace przygotowawcze do nawigacji, możemy rozpocząć operację. Tuż przed wyjściem do umywalki w korytarzu golę wąską ścieżkę włosów wzdłuż skóry głowy pacjenta, nakładam brązowe mydło Betadine i kiwam głową anestezjologowi: Masz dobrą muzykę?

Przed pojawieniem się przyjaznej dla użytkownika technologii nawigacyjnej w latach 90. neurochirurdzy często musieli zgolić dużą ilość włosów, wykonać obfite nacięcie i usunąć stosunkowo duży dysk czaszki, aby mieć pewność, że mają cały guz. Teraz, gdy możemy dokładnie określić, gdzie guz jest z wyprzedzeniem, nie jest to już konieczne. Włosy mojej pacjentki są długie, więc spodziewam się, że pod koniec sprawy będę mogła je wywinąć, żeby ukryć nacięcie. Niektórzy pacjenci dokonują radykalnych strzyżenia tuż przed operacją (a niektórzy mężczyźni decydują się na golenie głowy), zakładając, że w jakiś sposób ułatwi to operację lub gojenie. Ale uważam, że w rzeczywistości lepiej jest utrzymywać długie włosy: uważam, że wyglądanie mniej jak pacjent może przyspieszyć powrót do zdrowia.

Kiedy usunę część czaszki, która pokrywa mały guz kobiety, mózg wydaje się zupełnie normalny. Spodziewałem się tego. Jej guz nie znajduje się na powierzchni mózgu, ale około centymetra poniżej. W tym miejscu nawigacja robi dużą różnicę: dokładnie wiem, gdzie wejść do mózgu, aby dotrzeć do guza. Z reguły staramy się naruszać jak najmniej tkanki mózgowej. Nie ma sposobu, aby uniknąć zakłócenia niektórych z nich, ale chcesz uniknąć nadmiernego łowienia.

Zanim nawigacja pojawiła się na scenie, ultradźwięki były używane do tego celu częściej niż obecnie. Ultradźwięki stwarzają jednak problemy: wykwalifikowany technik (lub rzeczywisty radiolog ultrasonograficzny) często musi być w pokoju, aby pomóc w interpretacji ziarnistych obrazów, a ultradźwięki mają problemy z penetracją kości, więc nie mogą pomóc chirurgowi w zaplanowaniu nacięcia lub otwarcie kości. Poza tym jest niezgrabny. Wyobraź sobie konfigurację używaną do ultrasonografii prenatalnej, a teraz wyobraź sobie, że jest używana na odsłoniętej części czyjegoś mózgu. Co więcej, nie można tak naprawdę wytrysnąć żelu na mózg tak, jak na kobiecy brzuch, więc niesterylna osoba w pokoju nakłada niesterylny żel na sondę ultradźwiękową. Następnie sonda (plus żel, plus długi przewód) jest starannie osłonięta sterylną osłoną z tworzywa sztucznego. Ten technofil uważa całość za dość nieelegancką. Kilka razy uciekałem się do ultradźwięków, gdy system nawigacji albo się zepsuł, albo był niedokładny, a te operacje wydawały się bardzo retro.

Po otwarciu czaszki wchodzę do kory lewego płata czołowego mojego pacjenta. Przecinam istotę białą na głębokość około jednego centymetra i uderzam w tkankę, która jest twardsza i ciemniejsza niż istota biała. To jest wyraźnie guz. Biorę mały kawałek i wysyłam go do patologa, który ogląda tkankę pod mikroskopem i dzwoni na salę operacyjną, aby potwierdzić moje podejrzenie przerzutu.

Biorąc pod uwagę błyskotliwość naszych systemów nawigacyjnych (które mają fajne nazwy handlowe, takie jak StealthStation i BrainLab), czytelnik może chcieć odkryć, jakiej technologii używamy do faktycznego usunięcia guza. Przykro mi, że się rozczaruję, ale odpowiedzią jest prosta metalowa rurka ssąca w jednej ręce, połączona z prostym urządzeniem do kauteryzacji w drugiej. Ale to jest nowoczesna chirurgia: po części zaawansowana, po części poważnie zaawansowana.

Te staromodne, ale niezawodne narzędzia mają oczywiście swój własny zestaw bólów głowy, na przykład, gdy rurka ssąca zatyka się raz za razem lub końcówki do kauteryzacji pokrywają się zwęgloną chusteczką i trzeba je raz po raz wycierać, jak u małego dziecka. Katar. Mam dostęp do aspiratora ultradźwiękowego, jeśli go chcę, ale nie warto przynosić kolejnego nieporęcznego przedmiotu na tak mały guz.

Kończę resekcję guza (czyli usunięcie), która jest najszybszą częścią operacji; ten konkretny guz jest łatwy do ssania, w języku ojczystym chirurga. Również w przypadku guzów przerzutowych, takich jak ten, marginesy są stosunkowo wyraźne; zwykle można odróżnić guza od mózgu bez większych trudności. W przypadku pierwotnych guzów mózgu (glejaków, które wywodzą się z samego mózgu), interfejs guz-mózg może być bardzo niewyraźny, a nawigacja w tym miejscu ma jeszcze dodatkową zaletę. Można go użyć podczas resekcji, aby ocenić, jak głęboko jesteś w obrębie guza i ile pracy pozostało jeszcze do wykonania.

Ale chociaż nawigacja może być bardzo pomocna w resekcji guza, nie jest pozbawiona trudności. Czasami nowa pielęgniarka lub rezydent zapomina, że ​​aparat potrzebuje nieprzerwanej linii wzroku do różdżki i ciągle przykleja mu głowę lub rękę, albo mała plamka krwi na jednej z błyszczących metalowych kulek różdżki tymczasowo uniemożliwia działanie systemu . A te technologiczne problemy są niczym w porównaniu z fizjologicznym problemem przesunięcia mózgu. Po otwarciu czaszki jej zawartość może się nieco poruszyć: czasami wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje, że mózg opada w dół; innym razem spuchnięty mózg wybrzusza się na zewnątrz; a gdy usuwa się więcej tkanki nowotworowej, otaczający mózg może częściowo zapaść się do jamy. Bez względu na przyczynę, wynik jest taki, że po całej staranności, jaką dołożyliśmy podczas rejestracji, obrazy MRI nie pasują już do mózgu pacjenta. Może to nie wpłynąć znacząco na operację, ale w niektórych przypadkach jest to tak poważne wyzwanie, że chirurg musi całkowicie zrezygnować z technologii nawigacji i polegać na własnym osądzie.

Po resekcji guza spędzam kilka następnych minut upewniając się, że nie ma stałego krwawienia. Następnie zamykam, co wymaga wymiany płata kostnego poprzez przymocowanie go do czaszki za pomocą cienkich tytanowych płytek i śrub. Umieszczanie małych śrubek w czaszce stwarza własny zestaw problemów – wprawdzie drobnych, ale nieproporcjonalnie irytujących pod koniec operacji. Czasami śruba nie jest odpowiednio osadzona w kości i nadal obraca się swobodnie przy każdym skręcie nadgarstka; albo spada z drobnego śrubokręta i gubi się w fałdach sterylnych zasłon; lub przebija bardzo cienką część czaszki, grożąc podrażnieniem tkanki pod spodem. W tym momencie jednak wszelkie przekleństwa wypowiedziane przez chirurga są zagłuszane. Mając za sobą delikatniejsze części operacji, muzyka zamykająca jest odtwarzana z dużą głośnością.

Dwa ostatnie etapy operacji – zaszycie skóry głowy i założenie opatrunku chirurgicznego – są odświeżająco proste, niewymagające zaawansowanych technologii i bez skrzypiec. Zdejmuję głowę pacjenta z zacisku, patrzę, jak się budzi i ściszam muzykę.

Nowy i ulepszony
Neurochirurgia to niezwykła specjalność, po części dlatego, że obejmuje tak szeroki zakres operacji. Chirurgia kardiochirurgiczna (przynajmniej u dorosłych) skupia się głównie na dwóch głównych procedurach: operacji pomostowania i operacji zastawki. Neurochirurgia natomiast obejmuje operacje mózgu, kręgosłupa, nerwów obwodowych i tętnic szyjnych. A szczególnie w kategoriach operacji mózgu i kręgosłupa istnieją dziesiątki odmian. Każdy neurochirurg, chociaż mógł być przeszkolony do wykonywania całego spektrum procedur, w praktyce nie może tego zrobić. Jak więc my, neurochirurdzy, decydujemy, które przypadki uwzględnić, a które wykluczyć? Jak decydujemy, które konkretne zaburzenia leczyć?

Jednym z ważnych czynników przy podejmowaniu decyzji jest technologia zastosowana do leczenia danego zaburzenia. To może brzmieć trochę wstecz. Czy decyzja lekarza o tym, które przypadki należy leczyć, nie byłaby oparta na głębszych czynnikach, takich jak zamiłowanie do pomocy osobom dotkniętym konkretną chorobą? W rzeczywistości jednak względy technologiczne mogą przeważać nad intelektualnymi lub emocjonalnymi.

Weź chorobę Parkinsona. Chociaż to zaburzenie jest w dużej mierze leczone lekami przez naszych kolegów neurologów, wybrana liczba neurochirurgów specjalizuje się w wykonywaniu operacji medycznie opornych na chorobę Parkinsona. Operacja polega na stereotaktycznym wprowadzeniu jednej lub dwóch elektrod głęboko do mózgu przez bardzo mały otwór. Konieczne jest monitorowanie elektrofizjologii mózgu, a kluczowa jest milimetrowa lub submilimetrowa precyzja. W niektórych ośrodkach neurochirurdzy, którzy wykonują tę konkretną operację, również kierują się w stronę przypadków biopsji mózgu, które są technologicznie podobne: używają precyzyjnego sprzętu stereotaktycznego i wymagają manewrowania igłą do biopsji przez maleńki otwór. Niektórzy neurochirurdzy uwielbiają ten rodzaj pracy. Jest schludny i czysty. Jest bardzo mało krwi.

Z drugiej strony, inni neurochirurdzy nienawidzą tego rodzaju pracy. Wolą większe przypadki, które wymagają szerszej ekspozycji mózgu i bardziej praktycznych manipulacji anatomią. Mogą nawet nazwać swoich inaczej myślących kolegów dżokejami.

Ale jest jedna rzecz, z którą zgadza się większość neurochirurgów, a jest to pozornie prosta operacja, którą nazywamy przeciekiem VP. VP oznacza komorę otrzewnową. W istocie bocznik to długa, cienka rurka, która biegnie od wypełnionych płynem jam w mózgu (komor) do brzucha; jest przeznaczony do odprowadzania nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego, który charakteryzuje wodogłowie. Neurochirurdzy dziecięcy nie mogą uciec od tej operacji, bo to ich chleb powszedni. Wodogłowie dziecięce jest jednym z najczęstszych zaburzeń, które leczą, a zastawka VP ratuje życie.

Wielu neurochirurgów unika jednak postaci wodogłowia o początku wieku dorosłego, zwanej wodogłowiem normalnociśnieniowym (NPH), która jest często błędnie diagnozowana jako choroba Alzheimera. Jak to często bywa w medycynie, niewiele wiemy o tej chorobie, ale wiemy, jak ją leczyć. Umieszczenie przecieku może złagodzić jego objawy, które obejmują słabą równowagę i szuranie nogami, utratę pamięci i nietrzymanie moczu.

Można by pomyśleć, że NPH byłby ulubieńcem neurochirurgów. W końcu leczenie go może być całkiem satysfakcjonujące. Widziałem, jak niektórzy pacjenci poprawiają się tak dramatycznie, że ich rodziny mówią, że musiał się wydarzyć cud.

Mimo to chirurdzy często żartują, że praca bocznikowa jest podobna do hydrauliki. Ale nie wyobrażam sobie, żeby hydraulicy mieli aż tyle kłopotów. Jedno uderzenie przeciwko operacji jest ekonomiczne: Medicare zwraca chirurgowi mniej niż 1000 USD, opłatę, która obejmuje wszystkie wizyty kontrolne w szpitalu i trzymiesięczne wizyty w gabinecie. Pomijając względy finansowe, to, co irytuje tak wielu neurochirurgów w zespole VP, to jego czynnik skrzypcowy.

NPH może być nieprzewidywalny. U niektórych pacjentów jeden lub dwa objawy ustępują po zainstalowaniu zastawki, ale inny nie. Co więcej, objawy mają tendencję do cofania się bez wyraźnego powodu, nawet po początkowej udanej operacji. To frustrujące dla pacjenta, rodziny i chirurga. Prowadzi to do serii pytań: Czy bocznik przestał działać? Czy przewód jest zatkany? Czy mamy do czynienia z więcej niż jedną chorobą? Aby odpowiedzieć na te pytania, jak dużo pracy będziemy robić? Czy powinniśmy zrobić prześwietlenie zastawki i tomografię komputerową głowy? Co powiesz na stukanie w zastawkę przez wbicie w nią igły, aby sprawdzić, czy można pobrać płyn (co pokazuje, czy rurka jest zablokowana, ale grozi infekcją)? Są też inne niejasne objawy, które zwykle pojawiają się u starszych pacjentów: zawroty głowy, zmęczenie, ból głowy, dyskomfort w jamie brzusznej. Kiedy pojawiają się takie objawy, przeciek jest nieuchronnie kwestionowany.

Te frustracje pozostaną, ale chirurdzy nadal mają nadzieję, że najnowsza wersja bocznika VP przynajmniej złagodzi problemy technologiczne. Z mojego doświadczenia wynika jednak, że często zdarza się, że nowe zastępują stare.

Na przykład stosunkowo niedawnym postępem, spopularyzowanym w ciągu ostatnich 10 lat, jest zawór programowalny. W minionych latach boczniki występowały w trzech podstawowych odmianach: niskim, średnim i wysokim ciśnieniu. Jeśli chirurg po założeniu zastawki zdecydował, że musi odprowadzić mniej lub więcej płynu mózgowo-rdzeniowego, jedyną opcją było chirurgiczne usunięcie starej zastawki spod skóry głowy i włożenie innej. Osiąga się to poprzez przecięcie rurki na obu końcach starej zastawki, włożenie małych metalowych łączników do pozostałych rurek i łatanie nowej zastawki poprzez zaciśnięcie nowej rurki na łącznikach szwem. Nie tak elegancko. Biorąc pod uwagę perspektywę odesłania starszego pacjenta z powrotem na salę operacyjną, większość chirurgów ma dość wysoki próg przejścia do wymiany zastawki.

Programowalne zastawki w dużej mierze zrezygnowały z podróży powrotnych na salę operacyjną: ustawienie ciśnienia zastawki można zmienić w gabinecie bezinwazyjnie i bezboleśnie za pomocą urządzenia magnetycznego. Ale ten proces wprowadza własny czynnik skrzypiec. Po pierwsze, ustawienie można zmieniać niemal bez końca, w 10-milimetrowych odstępach. Podejmowanie decyzji, kiedy, jak często i jak bardzo należy zmienić ustawienie bocznika, to bałagan. Nadmierny drenaż może spowodować zbyt niski spadek ciśnienia płynu, powodując bóle głowy; niedostateczny drenaż może pozostawić pierwotne objawy słabo kontrolowane. Czasami chirurg nigdy nie znajduje idealnego miejsca dla pacjenta. Niektórzy pacjenci wracają do gabinetu raz za razem, mając nadzieję, że znajdą ulgę dla każdego objawu, nawet niezwiązanego. A czasami rodzina nie zgadza się z pacjentem; wtedy chirurg musi wybrać, którą imprezę zadowoli.

To nie jedyny problem z zaworami programowalnymi. W co najmniej jednej popularnej marce zastawki, potężna siła magnetyczna skanu MRI może nieumyślnie zmienić ustawienie ciśnienia zastawki. (To nie był problem z tradycyjnymi, nieprogramowalnymi zastawkami.) W dzisiejszych czasach skany MRI są zamawiane natychmiast. Załóżmy, że u pacjentki z programowalnym zastawką pojawia się problem z biodrem, a jej chirurg ortopeda zleca wykonanie rezonansu magnetycznego. Istnieje tutaj kilka potencjalnych pułapek. Po pierwsze, pacjentka (zwłaszcza pacjentka z NPH z problemami z pamięcią) może zapomnieć powiedzieć swojemu neurochirurgowi o badaniu. Ponadto radiolog może nie zdawać sobie sprawy, że zastawka jest programowalna lub że MRI może zmienić ustawienie. Widziałem pacjentów, których ustawienia były nieprawidłowe przez ponad rok po badaniu MRI.

W idealnym przypadku, gdy pacjent z programowalnym zastawką podatny na ten problem poddawany jest skanowi MRI, obrazowanie zastawki jest zamawiane na ten sam dzień, aby można było potwierdzić ustawienie zastawki. Obrazy te muszą następnie zostać odczytane przez radiologa lub neurochirurga, który jest zaznajomiony z tym konkretnym zastawką. Jeśli ustawienie jest wyłączone, neurochirurg musi zresetować zastawkę i być może nawet odesłać pacjenta z powrotem do ponownego obrazowania.

Bardziej zaawansowany programista używa wbudowanego ultradźwięku do potwierdzania ustawienia zastawki bez konieczności oddzielnego obrazowania. Ale to wprowadza dwa nowe problemy. Po pierwsze, niektórzy pacjenci skarżą się na żel do USG na głowie i włosach. Po drugie, programator jest tak wrażliwy i temperamentny, że może nie działać w pomieszczeniach ze zbyt dużym hałasem lub zbyt dużym sprzętem elektrycznym. To w zasadzie opisuje większość gabinetów lekarskich. Podczas mojego pierwszego doświadczenia z nowym programatorem, zanim się poddałem, prawie kilkanaście razy próbowałem wyregulować ustawienie zastawki, użyłem starego programatora i wysłałem pacjenta na obrazowanie fluoroskopowe.

Tymczasem konkurencyjny producent zaprojektował zupełnie inny programowalny bocznik, który jest reklamowany jako zgodny z MRI. Nie tylko to, ale jego programator jest prawie kieszonkowy, podczas gdy programator do starego bocznika jest umieszczony w ciężkim, nieporęcznym pojemniku podobnym do aktówki. Kiedy usłyszałem o tym nowym boczniku, skorzystałem z okazji, aby go wypróbować. Wydawało się to prawie zbyt piękne, aby mogło być prawdziwe: nie trzeba się martwić, że skany MRI zmienią ustawienia, nie trzeba zawracać sobie głowy fluoroskopią i nie trzeba dźwigać ciężkiego programisty. Moje pierwsze kilka przypadków z nowym zastawką poszło dobrze z chirurgicznego punktu widzenia. Okazało się jednak, że wbrew temu, w co wierzyłem, nie można zagwarantować zgodności MRI. Jak dowiedziałem się od przedstawiciela firmy, która wykonała konkurencyjną zastawkę, którą właśnie porzuciłem, drobny druk pokazuje, że dalsze obrazowanie nowej zastawki po wykonaniu MRI jest nadal oficjalnie zalecane. Wniosek? Znowu nie mogę wygrać.

Pragnienie prostoty
Rozmawiałem kiedyś z niezależnym pisarzem, który obserwował swoją pierwszą operację, przygotowując się do artykułu o operacji mózgu. W zatłoczonej sali operacyjnej obserwował, jak pielęgniarka z trudem wepchnęła mikroskop chirurgiczny na miejsce, starając się jak najlepiej przesunąć ciężką i nieporęczną podstawę pośród plątaniny przewodów i rurek ułożonych na podłodze. Zapytałem, co sądzi o dotychczasowej operacji, spodziewając się, że powie coś o cudzie ludzkiego mózgu. Zamiast tego powiedział, że kiedyś pracował na statku i że pokład statku nigdy nie zobaczy takiej plątaniny lin.

Młody chirurg rozkoszuje się takimi zawiłymi przypadkami – trudnymi, złożonymi, czasochłonnymi i zaawansowanymi technologicznie. Podczas operacji pokój może być wypełniony ludźmi – dwóch chirurgów plus asystentka chirurgiczna, dwie lub trzy pielęgniarki, jeden anestezjolog, jeden lub dwóch techników neuromonitoringu (którzy zwykle siedzą cicho w kącie), technik oszczędzający komórki (aby uruchomić maszynę, która czyści i recyrkuluje utraconą krew), jeden lub dwóch przedstawicieli przemysłu, którzy cofają się i odpowiadają na pytania pracowników dotyczące ich sprzętu, a być może technik radiologii, jeśli przeprowadzana jest fluoroskopia. Wielkość tłumu może być niemal komiczna. Coraz więcej tacek z narzędziami chirurgicznymi jest wprowadzanych, gdy chirurg napotyka trudne warunki lub nietypową anatomię.

Odkryłem jednak, że wraz z wiekiem chirurdzy coraz bardziej doceniają prostsze przypadki. Niektórzy z najszczęśliwszych starszych chirurgów, jakich znam, ograniczyli swoje praktyki do zaledwie kilku fajnych przypadków – takich, które wymagają najmniejszej liczby personelu pomocniczego, najmniejszej technologii i najmniej bałaganu na sali operacyjnej. Któregoś dnia, kiedy przeprowadzałem szybką operację tunelu nadgarstka przy użyciu tylko kilku prostych narzędzi, miałem dwie myśli. Po pierwsze, ta procedura jest jedną z moich ulubionych. Po drugie, muszę się starzeć.

Kiedy byłem rezydentem, jeden z moich chirurgów był szanowany za swój minimalistyczny styl i zręczne umiejętności chirurgiczne. Jego opis swojej metody brzmiał mniej więcej tak: Lubię sprowadzać operację do jej podstaw. Wycinam jeden mały, niepotrzebny krok na raz. Jeśli wykryję jakiekolwiek problemy, dodaję krok z powrotem. Może to brzmieć przerażająco, dopóki nie zdasz sobie sprawy, że majstrowanie przy dodatkowych krokach może powodować problemy. Dodatkowe kroki – dodatkowe instrumenty i manewry – mogą oznaczać więcej czasu w znieczuleniu i większe ryzyko infekcji.

Dlaczego w ogóle istnieją te dodatkowe kroki? Czasami drobny szczegół tu czy tam jest bardziej voodoo niż zdrowym rozsądkiem, ale kontynuujemy tradycję, ponieważ tego nas nauczono. Być może za mało kwestionujemy standardowe procedury. Czy naprawdę musimy zostawić za sobą odpływ? Czy naprawdę musimy zamykać tę warstwę w ostrożny, wodoszczelny sposób? Czy rzeczywiście pomaga wstrzyknięcie znieczulającego leku do mięśnia przed zamknięciem? Czy nałożenie maści z antybiotykiem na czyste nacięcie jest naprawdę konieczne?

Z drugiej strony, czasami innowacje technologiczne dodają szczegóły do ​​operacji, które mogą z nich nie skorzystać. Nie zrozum mnie źle: jestem bardziej entuzjastą niż Luddite. Ale czasami to, co obserwuję, to nowa technologia badawczy na potrzeby zamiast wypełniać. W takim przypadku uważaj.

Na przykład popularnym hasłem w chirurgii jest minimalna inwazyjność. Cała branża oscyloskopów, zwijaczy i instrumentów została opracowana tak, aby praktycznie każdą operację można było wykonać w sposób zgodny z tym opisem. Ogólnie z zadowoleniem przyjmuję ten trend. Kto wybrałby operację otwartego pęcherzyka żółciowego zamiast opuszczania szpitala z kilkoma małymi śladami ukłucia?

W przypadku chirurgii pęcherzyka żółciowego przewaga minimalnie inwazyjnych technik laparoskopowych nad chirurgią otwartą z czasem stała się tak oczywista, że ​​randomizowana, kontrolowana próba – kolejne modne hasło w medycynie – nigdy nawet nie została podjęta. A w neurochirurgii minimalnie inwazyjne podejście do niektórych głównych fuzji kręgosłupa jest darem niebios dla pacjenta. Przewagi nad tradycyjną, otwartą chirurgią są liczne: znacznie mniejsze nacięcie, mniej urazów chirurgicznych mięśni, mniej bólu, mniej narkotyków i krótszy powrót do zdrowia.

Moim zdaniem nie jest jednak tak jasne, czy minimalnie inwazyjne podejście jest plusem w przypadku mniejszych, mniej zaangażowanych przypadków kręgosłupa. Weźmy typową mikrodiscektomię lędźwiową, podczas której w kręgosłupie nawierca się małe okienko kostne w celu wydobycia fragmentu dysku uciskającego nerw. Jest to najczęstsza operacja wykonywana przez neurochirurgów.

Starszy chirurg, który nauczył mnie tradycyjnego podejścia do tej operacji, pokazał mi, jak wykonać operację przez nacięcie mierzące około cala. Był tak dumny ze swoich małych nacięć, że robił zdjęcia dużego fragmentu wyjętego krążka trzymanego obok linijki, która była ustawiona w jednej linii z nacięciem. To zdjęcie oddawał pacjentowi po operacji. To było całkiem skuteczne w marketingu szeptanym. (Czekaj, potrzebujesz operacji dysku? Idź do mojego faceta. Spójrz na to!) Dzięki tej technice poczułem się całkiem komfortowo i wydajnie, i stwierdziłem, że większość pacjentów nie odczuwa znaczącego bólu pooperacyjnego w miejscu nacięcia.

Ponieważ małoinwazyjna chirurgia kręgosłupa stała się popularna, kiedy pacjenci zaczęli o nią prosić, a firmy produkujące narzędzia wykorzystywały swoje narzędzia zarówno w dużych, jak i małych przypadkach, czułam się zobligowana do jej wypróbowania. Odkryłem jednak, że sok nie był wart wyciskania. Nagle to, co było stosunkowo uproszczoną operacją, wymagało większej liczby tac na narzędzia w pokoju, pielęgniarki zaznajomionej z nowymi narzędziami, dużego specjalistycznego retraktora, który trzeba było przykręcić do łóżka, nieporęcznej fluoroskopowej maszyny z ramieniem C. to wydawało się przeszkadzać i (ponieważ nowa technika obejmowała fluoroskopię) ciężki ołowiany fartuch, który musiałem nosić przynajmniej przez pierwszą część operacji.

Chirurdzy kręgosłupa zaczęli zdawać sobie sprawę, że minimalnie inwazyjna dyskektomia w rzeczywistości wydaje się zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia jednego konkretnego powikłania: wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Dzieje się tak dlatego, że chirurg musi używać sztywnego i wąskiego retraktora, co utrudnia uzyskanie nieskrępowanego dostępu do całej niezbędnej anatomii, zwłaszcza gdy chirurg wciąż znajduje się na stromej części krzywej uczenia się. Jeśli chodzi o perspektywę zmniejszenia bólu pooperacyjnego, oryginalny punkt sprzedaży nowego podejścia, nie byłem pod wrażeniem. Przyznam, że nowe narzędzia umożliwiają chirurgom operowanie przez nacięcie, które jest nieco mniejsze niż mój zwykły cal. Czy ktoś jest podekscytowany?

Mimo wszystkich moich narzekań inspiruje mnie ogólny kierunek innowacji w chirurgii. Nie mogę oprzeć się wrażeniu, że odpowiedzią na czynnik skrzypiec jest lepsza technologia, a nie mniej technologia: w końcu innowacyjne postępy w innych dziedzinach pozostawiają medycynę daleko w tyle. Najbardziej zaawansowany technologicznie sprzęt dostępny dla neurochirurga blednie w porównaniu z technologią na pokładzie myśliwca piątej generacji czy w nowoczesnej elektrowni jądrowej.

Jeśli nadrobimy trochę zaległości, to będzie fascynujące zobaczyć, co czeka neurochirurgów przyszłych pokoleń. Ale powinniśmy uważać, czego sobie życzymy. Tak jak postęp technologiczny w elektrowniach jądrowych i myśliwcach próbuje zmaksymalizować bezpieczeństwo i skuteczność poprzez zminimalizowanie (lub nawet wyeliminowanie) elementu ludzkiego, powinniśmy zdać sobie sprawę, że ostateczny postęp w chirurgii będzie miał na celu być może najbardziej zmienne narzędzie na sali operacyjnej: chirurg.

Katrina S. Firlik jest neurochirurgiem w Greenwich, CT i autorką Kolejny dzień w płacie czołowym: chirurg mózgu ujawnia życie w środku .

ukryć