211service.com
Kosztowny paradoks technologii ochrony zdrowia
Jako ekonomistka zajmująca się opieką zdrowotną, trudno mi powiedzieć, czy przyjąć nową technologię, czy się jej bać. Chirurdzy mogą zastąpić zastawkę serca plastikową i metalową zastawką, która rozwija się po przewleczeniu przez tętnice. Dostosowane leki przeciwnowotworowe dają nadzieję, że śmiertelne choroby będą uleczalne. Jednocześnie przygnębiająco często słyszy się prognozy fiskalnego Armagedonu, ponieważ wydatki na opiekę zdrowotną wciągają rząd federalny USA w długi i niweczą wzrost płac przeciętnego Amerykanina. Nawet niedawne spowolnienie wzrostu wydatków po prostu opóźnia nieuniknioną datę bankructwa Medicare.
Duża medycyna: Pacjent jest ustawiony na terapię wiązką protonów w placówce w Bostonie. Urządzenia wykorzystują wiązkę promieniowania do niszczenia tkanki nowotworowej.
Może Cię zaskoczyć informacja, że ekonomiści zgadzają się co do tego, dlaczego perspektywy fiskalne opieki zdrowotnej są tak ponure: przyczyną jest ciągły rozwój i rozpowszechnianie nowych technologii, czy to nowych leków na depresję, urządzeń wspomagających pracę lewej komory, czy wszczepialnych defibrylatorów .
Technologia nie podnosi cen w innych częściach gospodarki. Udoskonalenia komputerów zapewniają lepsze produkty po niższych cenach, a samochody są równie dobrym przykładem: po uwzględnieniu inflacji cen konsumenckich, mój Volkswagen Jetta z 1988 roku sprzedałby się jako nowy za 22 600 USD, więcej niż cena katalogowa zupełnie nowego modelu z 2013 roku. A ja wziąłbym Jetta 2013 każdego dnia; to znacznie lepszy samochód (mojej starej Jetcie brakowało nawet pasa biodrowego).
W badaniach prowadzonych z Amitabhem Chandrą w Harvard's Kennedy School of Government, finansowanych przez National Institute on Aging, zastanawiałem się, dlaczego postęp w technologii medycznej sprawił, że Stany Zjednoczone wydają na opiekę zdrowotną więcej niż jakikolwiek inny kraj na świecie (patrz Potrzebujemy prawa Moore'a dla medycyny). Wymyśliliśmy dwie podstawowe przyczyny. Pierwsza z nich to oszałamiająca gama różnych metod leczenia, z których niektóre zapewniają ogromną wartość zdrowotną za wydanego dolara, a inne zapewniają niewielką lub żadną wartość. Drugi to hojny system ubezpieczeń (zarówno prywatnych, jak i publicznych), który płaci za każde leczenie, które w oczywisty sposób nie szkodzi pacjentowi, niezależnie od jego skuteczności.
Stworzyliśmy trzy zestawy zabiegów, posortowane według korzyści zdrowotnych na wydany dolar. Kategoria dająca największe korzyści obejmuje tanie antybiotyki na infekcje bakteryjne, opatrunek gipsowy na proste złamanie lub aspirynę i beta-adrenolityki dla pacjentów z zawałem serca. Nie wszystkie zabiegi w tej kategorii są niedrogie. Leki antyretrowirusowe dla osób z HIV mogą kosztować 20 000 dolarów rocznie, ale nadal są oparte na technologii, ponieważ utrzymują pacjentów przy życiu rok po roku.
Druga kategoria technologii obejmuje procedury, z których korzyści są znaczne dla niektórych pacjentów, ale nie dla wszystkich. Angioplastyka, w której metalowy stent jest używany do podtrzymywania otwartych zablokowanych naczyń krwionośnych w sercu, jest bardzo opłacalna dla pacjentów z zawałem serca leczonych w ciągu pierwszych 12 godzin. Ale znacznie więcej pacjentów otrzymuje zabieg, nawet jeśli wartość dla nich jest mniej jasna. Ponieważ amerykański system opieki zdrowotnej hojnie rekompensuje angioplastykę, niezależnie od tego, czy jest ona stosowana prawidłowo, czy nie, średnia wartość tej innowacji zbliża się do zera.
Trzecia kategoria obejmuje terapie, których korzyści są niewielkie lub poparte niewielkimi dowodami naukowymi. Obejmują one drogie zabiegi chirurgiczne, takie jak usztywnienie kręgosłupa w przypadku bólu pleców, akceleratory wiązki protonowej w leczeniu raka prostaty lub agresywne leczenie 85-letniego pacjenta z zaawansowaną niewydolnością serca. Dominujące dowody wskazują na brak znanej wartości medycznej któregokolwiek z nich w porównaniu z tańszymi alternatywami. Ale jeśli szpital zbuduje akcelerator protonów o wartości 150 milionów dolarów, będzie miał wszelkie bodźce, by używać go tak często, jak to możliwe, cholera dowodów. A szpitale ładują się na taką technologię; liczba akceleratorów protonowych w Stanach Zjednoczonych gwałtownie rośnie.
Nie tylko technologia napędza nasze rosnące koszty opieki zdrowotnej; to rodzaj technologii, która jest rozwijana, przyjmowana, a następnie rozpowszechniana w szpitalach i gabinetach lekarskich. Znaczna część wzrostu obserwowanej długowieczności jest generowana przez pierwszą kategorię zabiegów. Większość wzrostu wydatków jest generowana przez trzecią kategorię, do której amerykański system opieki zdrowotnej jest wyjątkowo i przewrotnie zaprojektowany. W przeciwieństwie do wielu krajów Stany Zjednoczone płacą za prawie każdą technologię (i prawie za każdą cenę) bez względu na wartość ekonomiczną. To dlatego od 1980 roku wydatki na opiekę zdrowotną jako procent produktu krajowego brutto rosły w Stanach Zjednoczonych prawie trzy razy szybciej niż w innych krajach rozwiniętych, podczas gdy naród pozostawał w tyle pod względem wzrostu średniej długości życia.
Inni badacze odkryli, że zaledwie 0,5 procent badań nad nowymi technologiami medycznymi oceniało te, które działają tak samo dobrze jak istniejące, ale kosztują mniej. Niemal całkowita izolacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów od rzeczywistych cen płaconych za leczenie, stwarza jałowy grunt dla tego typu pomysłów. Dlaczego pacjent, w pełni objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, miałby się martwić, czy ten drogi implant biodrowy jest rzeczywiście lepszy niż alternatywa, która kosztuje o połowę mniej? I jeśli o to chodzi, lekarze rzadko, jeśli w ogóle, znają koszt tego, co przepisują – i często są zszokowani, gdy się dowiadują.
Konsekwencje dla polityki innowacyjnej są dwojakie. Po pierwsze, powinniśmy płacić tylko za innowacje, które są tego warte, ale nie przekreślając potencjału nowych, chwiejnych pomysłów, które mogą mieć długoterminowy potencjał. Dwóch lekarzy, Steven Pearson i Peter Bach, zasugerowało kompromis, w którym Medicare obejmowałby takie innowacje przez, powiedzmy, trzy lata; wtedy, jeśli nadal nie ma dowodów na skuteczność, Medicare powróci do płacenia za standardowe leczenie. Podobnie jak wiele racjonalnych pomysłów, ten może paść ofiarą morderczych walk politycznych w Waszyngtonie, gdzie kontrowersyjne jest sugerowanie odmawiania nawet niesprawdzonym metodom leczenia umierających pacjentów.
Z tego powodu najlepszym sposobem na ograniczenie kosztów jest wykorzystanie technologii do lepszej organizacji systemu opieki zdrowotnej. Chociaż Stany Zjednoczone mogą być światowym liderem w opracowywaniu nowych, kosztownych protez ortopedycznych, jesteśmy daleko w tyle, jeśli chodzi o sposoby leczenia pacjentów, którzy chcą i mogą z nich skorzystać. Takie postępowanie wymaga większego nacisku na zmiany organizacyjne, innowacje w nauce dostarczania opieki zdrowotnej oraz przejrzyste ceny, aby zapewnić odpowiednią zachętę. Oznacza to diagnostykę smartfonów, technologię pomagającą lekarzom i pielęgniarkom w zapewnieniu najwyższej jakości opieki, a nawet zatyczki do pojemników na leki z czujnikami ruchu, które informują pielęgniarkę, kiedy pacjent nie przyjął dziennej dawki. Ogólne korzyści płynące z innowacji w zakresie opieki zdrowotnej mogą znacznie przewyższyć korzyści wynikające z dziesiątek nowych, błyszczących urządzeń medycznych.
Jonathan S. Skinner jest profesorem prezydenckim Jamesa Freedmana na wydziale ekonomii w Dartmouth College oraz profesorem w Instytucie Polityki Zdrowotnej i Praktyki Klinicznej w Dartmouth w Geisel School of Medicine.