Lekarz cię teraz przybliży

Emily Haasch

Nic nie przygotowało na to Jeffreya Harrisa. Z drugiej strony, co przygotowałoby kogokolwiek na najbardziej powszechną pandemię, odkąd sto lat temu hiszpańska grypa dotknęła jedną trzecią światowej populacji?

Podobnie jak wielu innych zeszłej zimy, Harris z niepokojem obserwował, jak nowy koronawirus odkryty w Chinach podróżuje autostopem po całym świecie. Na początku marca – przed gwałtownym wzrostem wiosny, który doprowadził do zamknięć amerykańskich miast – nadal przyjmował pacjentów w lokalnym ośrodku zdrowia w Los Angeles podczas urlopu naukowego z MIT. Chociaż Harris jest profesorem ekonomii od 1977 r., jest również praktykującym lekarzem od prawie 50 lat i od 2005 r. pracował wyłącznie z populacjami zaniedbanymi w różnych przychodniach społecznych za granicą i w USA. Dla osób, które polegają wyłącznie na Medicare lub Medicaid, lub nie mają nawet ubezpieczenia zdrowotnego, to jedyne miejsca, w których mogą sobie pozwolić na wizytę u lekarza.

Jednak Harris wiedział, że to tylko kwestia czasu, zanim Covid-19 ogarnie hrabstwo Los Angeles i sprawił, że niepraktyczne jest osobiste spotykanie się z każdym pacjentem. W miarę upływu tygodni liczba przypadków koronawirusa narastała i kluczowe stało się zapobieganie gromadzeniu się ludzi w zatłoczonych poczekalniach i salach egzaminacyjnych. Wtedy on i jego koledzy dostawcy zwrócili się do swoich telefonów.

Od początku epidemii prowadziliśmy regularne rozmowy telefoniczne z pacjentami — czasem tylko głosowe, a czasem wideo. Wcześniej to naprawdę nie było coś, co robiliśmy regularnie, mówi Harris. Całe życie praktykuję medycynę, ale to dla mnie zdecydowanie nowość.

Latem, gdy hrabstwo Los Angeles było głównym ośrodkiem Covid-19 w Kalifornii, Harris czasami spędzał całe zmiany na rozmowach z pacjentami na odległość – zwykle od 20 do 24 z nich. Przed pandemią zazwyczaj kończył około 18 pacjentów dziennie, widząc ich wszystkich na miejscu.

Doświadczenie sprzedało go w telemedycynie: To naprawdę pokazało nam inne sposoby świadczenia opieki medycznej, mówi. I wielu jego kolegów lekarzy wyraźnie się z tym zgadza. Według Centers for Medicare and Medicaid Services, w styczniu ubiegłego roku pacjenci Medicare mieli mniej niż 3 000 wirtualnych wizyt w ramach podstawowej opieki zdrowotnej tygodniowo; do kwietnia liczba wirtualnych wizyt wzrosła do ponad 1,7 miliona tygodniowo. Firma Forrester Research oszacowała, że ​​tylko w 2020 r. co dziesiąta ogólna wizyta w ramach rutynowej i przewlekłej opieki — ponad 260 milionów wizyt — odbyła się wirtualnie w Stanach Zjednoczonych. Obliczyli, że dla pacjentów z covid-19 przeprowadzono prawie kolejne 30 milionów wizyt telemedycznych.

Telezdrowie z pewnością było dużą częścią odpowiedzi na pandemię i odniosło duży sukces, mówi profesor ekonomii Forda Jonathan Gruber ’87, który specjalizuje się w ekonomii opieki zdrowotnej. Pisząc w Newsweeku w kwietniu, przekonywał, że telemedycyna, a nie pogotowie, powinna być pierwszą linią opieki w przypadku pandemii, ponieważ może służyć osobom, które mogą być zarażone, jednocześnie chroniąc pielęgniarki i lekarzy przed narażeniem.

W wyniku pandemii zaobserwowaliśmy niesamowitą ekspansję wirtualnej opieki w całej branży – mówi analityk Forrester, Arielle Trzcinski. Spodziewamy się, że w przyszłości stanie się podstawą opieki zdrowotnej.

EMILY HAASCH

Na terenie kampusu covid-19 przyczynił się również do szybkiego przyjęcia telemedycyny w MIT Medical. Przed zamknięciem kliniki 16 marca na wszystkie wizyty poza podstawowymi, jej oferty telezdrowia w dużej mierze nie istniały, mówi Brian Schuetz, dyrektor wykonawczy MIT Medical.

„Uruchomienie usług telezdrowia było bardzo na naszej liście rzeczy do zrobienia, ale z harmonogramem rozwoju i wdrożenia od 12 do 18 miesięcy”, mówi. Pilna potrzeba wywołana przez pandemię wymagała od nas natychmiastowego przekazania narzędzi w ręce naszych klinicystów.

Klinika wyposażyła każdego dostawcę personelu w niezbędny sprzęt i zaczęła oferować usługi telezdrowia 29 marca. Personel i pacjenci szybko skorzystali: w kwietniu odbyło się 1138 wizyt telemedycznych, 1564 w maju i prawie 2000 w czerwcu. (Odkąd MIT Medical ponownie zwiększył usługi osobiste w lipcu, nadal oferuje telemedycynę, odnotowując średnio 2175 wizyt miesięcznie do listopada).

Nagła popularność telemedycyny nie jest zaskoczeniem dla profesorów i badaczy z MIT, którzy od lat badają jej użyteczność. Ale konwencjonalna mądrość od dawna podpowiada, że ​​aby naprawdę skorzystać z wizyty u lekarza, pacjent musi być w pokoju.

Pacjenci uważali, że to nie jest skuteczne, a dostawcy myśleli, że nie mogą otrzymać zapłaty, mówi Gruber. Teraz dodaje, widzą, że żadna z tych rzeczy nie musi być prawdziwa.

Jednak przyszłość wirtualnej opieki po pandemii jest niepewna. Amerykańska opieka zdrowotna, labirynt prywatnych, stanowych i federalnych płatników z różnymi politykami refundacji, sprawia, że ​​pokrywanie wizyt telezdrowia jest bólem głowy. Przepisy dotyczące licencjonowania medycznego określone przez każdy stan często oznaczają, że lekarze nie mogą przeprowadzać wirtualnych wizyt ponad granicami stanów. Dostępna jest podstawowa technologia administrowania wirtualną opieką, ale aktualizowanie i udostępnianie informacji o pacjentach między świadczeniodawcami pozostaje problemem. Nie wspominając o tym, że nie wszyscy pacjenci będą równie biegli w nawigowaniu po różnych wymaganych aplikacjach i narzędziach wideo — zakładając, że mają nawet smartfony lub komputery.

Pokonanie wszystkich tych barier wymaga wyjścia poza szybkie środki podjęte w odpowiedzi na pandemię, twierdzą naukowcy i profesorowie z MIT. Co jest naprawdę potrzebne? Zestaw długoterminowych polityk, dzięki którym telezdrowie jest kamieniem węgielnym amerykańskiej opieki zdrowotnej.

Obalanie dogmatu medycznego

Klinicyści i urzędnicy zdrowia publicznego w USA szybko zaapelowali o rozszerzone opcje telezdrowia jako sposób na zatrzymanie transmisji Covid-19: Nancy Messonnier, dyrektor Narodowego Centrum ds. Szczepień i Chorób Układu Oddechowego w Centrach Kontroli i Zapobiegania Chorobom, wezwała szpitale rozszerzyć te usługi pod koniec lutego. Szczególnie niepokojące było zdrowie starszych Amerykanów, ponieważ nawet jeśli niewiele więcej wiadomo o wirusie, było jasne, że był on bardziej śmiertelny dla osób powyżej 60 roku życia.

Kiedy administracja Trumpa ogłosiła covid-19 stan zagrożenia zdrowia publicznego, 13 marca, w życie weszło wiele przepisów dotyczących telemedycyny dla beneficjentów Medicare. Zniknęły ograniczenia, które wcześniej utrudniały przeprowadzenie wirtualnej wizyty u lekarza. Przed pandemią Medicare mógł płacić za telezdrowie tylko wtedy, gdy pacjent mieszkał na wyznaczonym obszarze wiejskim i udał się do placówki medycznej, aby skonsultować się z lekarzami znajdującymi się w innym miejscu. Ale teraz Medicare zwracałoby klinicystom koszty usług telemedycznych, z których pacjenci korzystali w dowolnej placówce opieki zdrowotnej w USA, a nawet dzwoniąc z domu. Połączenia tylko audio, zwykle wyłączone z zakresu telezdrowia, zostały również uwzględnione w krajowych przepisach dotyczących sytuacji nadzwyczajnych – uznając, że nie każdy ma dostęp do technologii wideo.

Pacjenci uważali, że telemedycyna nie jest skuteczna, a dostawcy myśleli, że nie mogą otrzymać zapłaty. Żaden z nich nie musi być prawdą.

Rozszerzenie możliwości telezdrowia uderzyło doradcę Białego Domu w sprawie koronawirusa Anthony'ego Fauci, dyrektora Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych, jako szczególnie dobrą politykę.

Uważam, że telemedycyna jest bardzo ważnym elementem, powiedział podczas czerwcowego przesłuchania w Kongresie, w odpowiedzi na pytanie, czy wirtualne wizyty mogą pomóc chronić osoby podatne na zagrożenia. Patrząc w przyszłość, myślę, że zobaczysz tego o wiele więcej.

EMILY HAASCH

Dla Amara Gupty, SM '80, nowe środki federalne, choć mile widziane, były krokami, które należało podjąć wcześniej – a stanowisko Fauciego było tym, które przyjął jakiś czas temu. Badacz w Laboratorium Informatyki i Sztucznej Inteligencji MIT (CSAIL), Gupta jest długoletnim orędownikiem telemedycyny. Był współautorem przełomowej papier kwestionując konstytucyjność przepisów utrudniających praktykowanie telemedycyny ponad granicami stanowymi w USA, i zaprojektował popularny kurs MIT Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, którego uczył w latach 2016-2018. Jego opublikowane badania zawierają przykłady pokazujące, że telemedycyna może zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej bez negatywnego wpływu na wyniki. Jeden badanie współautorem Gupty i opublikowanym w lipcu ubiegłego roku w Journal of Urology, pokazuje, że czas podróży i oczekiwania stanowił 98,4% całkowitego czasu spędzonego przez pacjentów pediatrycznych na wizytach u urologów w celu opieki pooperacyjnej. Przejście na wirtualną opiekę oznaczało, że dzieci opuściły mniej dni szkolnych, a rodzice zaoszczędzili pieniądze. (Stwierdzono, że koszt alternatywny nieobecności w pracy, aby zabrać dziecko na wizytę osobistą, wynosił 23,75 USD za minutę kontaktu z lekarzem; w przypadku wizyt wirtualnych koszt spadł do 1,14 USD za minutę.)

Pomysły Gupty dotyczące telemedycyny często nie trafiały do ​​ucha. Lekarze upierali się, że konsultacja musi się odbyć twarzą w twarz, mówi. Kiedyś kpili ze mnie, kiedy mówiłem, że można to zrobić za pomocą telemedycyny.

Jednak doświadczenie w świecie rzeczywistym nauczyło go czegoś innego. Podczas trzyletniej pracy na początku ostatniej dekady na Pace University w Nowym Jorku, Gupta odegrał kluczową rolę we wprowadzaniu koncepcji telemedycyny w Nowym Jorku i odegrał kluczową rolę w ustanowieniu Programu Interwencyjnego Telezdrowia dla Seniorów (TIPS) w hrabstwie Westchester. Program wykorzystuje przeszkolony personel, który odwiedza pacjentów w ośrodkach seniora i budynkach mieszkalnych w celu zebrania parametrów życiowych, takich jak poziom nasycenia tlenem, tętno i ciśnienie krwi, które są później sprawdzane przez pielęgniarkę. Jeśli odczyty wskazują na kłopoty, takie jak nienormalnie wysokie ciśnienie krwi, pielęgniarka powiadamia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej seniora, który może następnie umówić się na wirtualną wizytę, aby określić kolejne kroki. Gupta mówi, że w ciągu pierwszych kilku miesięcy po wdrożeniu tego programu ochrony zdrowia pomogło to zmniejszyć liczbę wezwań karetki pogotowia w jednej części hrabstwa o 75%. W miarę kontynuacji programu liczba wizyt w szpitalach pacjentów TIPS Medicare spadła o 50%, a ich krótkoterminowe ponowne przyjęcia do szpitala spadły o 76%.

Opieka wirtualna może również wspierać dobre samopoczucie lekarzy. W ramach wieloletniego projektu telemedycyny Gupta i jego współautorzy przeprowadzili wywiady z zespołami kilku lekarzy i pielęgniarek z Emory University, którzy byli przenoszeni do Australii na kilka tygodni lub miesięcy, aby pacjenci w Atlancie mogli otrzymać nocną opiekę wypoczętych lekarzy. (Gupta i koledzy mieli pierwsi proponowane taką strategię w 2010 r.) Zespół w Australii pracował na 12-godzinnej zmianie dziennej, a następnie przekazywał rzeczy klinicystom w Atlancie w ciągu dnia w USA. Badanie skupiło się na tym, jak harmonogram wpłynął na klinicystów w Australii, a dane pokazały, że lekarze i pielęgniarki byli znacznie szczęśliwsi, znacznie bardziej zrelaksowani, mówi Gupta. Prawdopodobnie klinicyści w Australii byli również w lepszej sytuacji, aby zapewnić dobrą opiekę podczas nocnej zmiany w Atlancie. Lekarze w USA mogą pracować do 40 godzin bez snu, jak wskazuje Gupta, i są bardziej podatni na błędy, gdy muszą pracować na tak długich zmianach.

Ponieważ pandemia obaliła medyczny dogmat dotyczący telezdrowia, szybko stał się on preferowany przez wielu dostawców. Pod koniec kwietnia Stany Zjednoczone odnotowały 36 400 potwierdzonych przypadków Covid-19 w ciągu jednego dnia – nigdzie w pobliżu ponad 200 000 dziennych przypadków w grudniu, ale rekordowo wysoki w tym czasie w ciągu jednego dnia. W tym samym miesiącu firma IQVIA zajmująca się informacjami zdrowotnymi przeprowadziła ankietę wśród około 300 lekarzy — lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów — na temat korzystania z telemedycyny.

Podczas jednego tygodnia powszechnych blokad w USA zeszłej wiosny, ponad połowa ich interakcji z pacjentami odbywała się za pośrednictwem telemedycyny, co oznacza wzrost z 9% przed pandemią. Ankietowani lekarze powiedzieli, że spodziewają się dalszego korzystania z telezdrowia w ponad 20% interakcji z pacjentami po zakończeniu pandemii.

Trend może być kluczem do utrzymania małych klinik, mówi Mei Wa Kwong, dyrektor wykonawczy Center for Connected Health Policy, organizacji non-profit, która od ponad dekady pracuje nad integracją telezdrowia z amerykańskim systemem opieki zdrowotnej.

Kiedy wybuchła pandemia i ludzie bali się iść do kliniki, musieli skierować się w stronę telezdrowia, a to faktycznie uratowało wielu z nich, mówi. Telezdrowie było dla nich kołem ratunkowym, jeśli chodzi o możliwość otwierania drzwi.

Idąc dalej, myślę, że nie ma wątpliwości, że będziemy mieli o wiele więcej telezdrowia niż przed pandemią, mówi Gruber. Pytanie brzmi, w jakim stopniu iw jakim stopniu nadal zastępuje osobistą opiekę zdrowotną?

Problemy techniczne

Nawet wśród tych, którzy zgadzają się, że telezdrowie się trzyma, pozostają kluczowe pytania dotyczące najlepszych sposobów wdrożenia technologii i radzenia sobie z prawami, które obecnie stoją na jej drodze.

Retsef Levi, profesor w MIT Sloan School of Management, zna niektóre z tych barier z pierwszej ręki: podobnie jak Harris jest lekarzem w lokalnym ośrodku zdrowia. Po ogłoszeniu stanu zagrożenia w marcu, on i jego kolega profesor Simon Johnson, dr ’89, zwołali Covid-19 Policy Alliance, zespół ekspertów w dziedzinie medycyny, logistyki i informatyki. Bardzo szybko zespół wydał dwa ambitne dokumenty polityczne określające sposoby wdrażania telemedycyny na poziomie stanowym i federalnym – w tym utworzenie krajowego centrum Covid-19, które udostępniłoby telezdrowie wszystkim w kraju.

Propozycje nie zostały uchwalone w żaden systemowy sposób, ale Levi mówi, że podkreślają ciągłe zaniepokojenie, że typowe przepisy dotyczące refundacji i praktyk międzystanowych utrudniają rozwój telezdrowia. Co się dzieje, gdy sytuacja zagrożenia zdrowia publicznego się skończy, a różne przepisy, które zostały złagodzone, prawdopodobnie powrócą do swojej pierwotnej formy?

Musimy zadać sobie pytanie, jaki system chcemy mieć. Jaki jest właściwy sposób świadczenia opieki zdrowotnej i zarządzania zdrowiem? mówi Levi. Ujmijmy to w ten sposób: nie sądzę, że wraz z pandemią zaczęliśmy dostarczać coś, czego nie mogliśmy dostarczyć wcześniej za pośrednictwem telezdrowia. To po prostu zmusiło nas do właściwego postępowania.

Rozpoczęcie nowej fali telemedycyny wymaga sprostania kilku kluczowym wyzwaniom technologicznym. W USA jedną z nich jest interoperacyjność, która nadal jest totalną katastrofą, mówi Gupta. To główne pytanie, w jaki sposób lekarze aktualizują i udostępniają informacje, nie tylko między różnymi szpitalami, ale także między lekarzami pracującymi w tym samym szpitalu. Należy zająć się trzema konkretnymi kwestiami: jak bezpiecznie transportować dane pacjentów; jak sformatować te dane; oraz jak zapewnić, aby różne rodzaje świadczeniodawców opieki zdrowotnej – lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, technicy laboratoryjni – wiedzieli, co mówią te dane.

Obecnie nie ma standardów katalogowania czegoś tak prostego jak bicie serca zarejestrowane za pomocą cyfrowego stetoskopu. Stetoskop może śledzić to co pół minuty, ale dostawca może potrzebować tych informacji co minutę. O ile dostawca nie zna właściwej jednostki, sytuacja jest podobna do sytuacji, w której Amerykanin mówi Francuzowi, że na zewnątrz jest chłodno 40 stopni.

Nie ma wątpliwości, że będziemy mieli o wiele więcej telezdrowia niż przed pandemią. Pytanie ile?

Cyfrowy gadżet używany do bezpiecznego udostępniania danych pacjentów również wymaga ulepszenia. Podczas pracy w Australii lekarze i pielęgniarki Emory korzystali z systemu uniwersyteckiego do przesyłania poufnych informacji, ale musieli radzić sobie z dużymi opóźnieniami w przetwarzaniu. Gupta mówi, że dostawcy muszą powstrzymać się od używania niezaszyfrowanych urządzeń – takich jak własne telefony komórkowe – w interesie szybkości.

Zwolennicy telezdrowia twierdzą, że nawet po rozwiązaniu tych problemów bardziej podstawowym wyzwaniem jest zmiana myślenia o tym, co może zaoferować ta technologia. Istnieje tendencja, jak w przypadku każdej technologii, do myślenia o telezdrowiu jako lepszym sposobie robienia czegoś, co robiliśmy w przeszłości, mówi dr Micky Tripathi, ekspert w dziedzinie IT dla zdrowia, który kierował organizacją non-profit Massachusetts eHealth Collaborative, a teraz jest dyrektorem w firmie Arcadia zajmującej się danymi z opieki zdrowotnej.

Cztery sposoby, w jakie telezdrowie może pomóc w walce z kowbojem

• Covid-19 Policy Alliance, kierowane przez profesorów Sloan Viveka Fariasa, dr Simona Johnsona z 1989 roku, Kate Kellogg i Retsefa Levi, zidentyfikowało cztery sposoby, w jakie telemedycyna może pomóc w skutecznym przydzielaniu ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej w celu przeciwdziałania i opanowania pandemii:

• 1) Ułatwienie bezpiecznych testów masowych.
  

  Wywiady telefoniczne lub wideo mogą być wykorzystane do ustalenia, kto potrzebuje testu i zaplanowania spotkań w sposób, który równoważy obciążenie w różnych witrynach testowych.

• 2) Zapobiegaj infekcji szpitali.

• 3) Leczyć łagodne przypadki.

• 4) Zastąp rutynowe wizyty w gabinecie.
  

  Zobacz zdalnie pacjentów wysokiego ryzyka (takich jak osoby przebywające w domach opieki), aby zapobiegać infekcjom i nadmiernej pojemności OIOM.

Telemedycyna, mówi Tripathi, może być czymś więcej niż tylko sposobem na konsultację z lekarzem przez telefon lub wideo. Pomyśl o pulsoksymetrach na opuszkach palców, do których wielu Amerykanów zwróciło się podczas pandemii Covid-19, aby mieć oko na własny poziom tlenu. Teraz wyobraź sobie połączone cyfrowo urządzenia, takie jak elektroniczne stetoskopy i elektrokardiografy z funkcją telemetrii, które mogą przesyłać dane dotyczące bicia serca, oddychania i poziomu tlenu we krwi pacjenta. Takie urządzenia mogłyby być dystrybuowane do osób, które ich potrzebują, a dane gromadzone byłyby za pośrednictwem aplikacji na smartfona. Lub pielęgniarki mogą wykonywać wizyty domowe za pomocą przenośnych aparatów USG i innego sprzętu medycznego, aby zbierać informacje o pacjentach w zaciszu ich domów.

[Telemedycyna] pozwala nam robić tak wiele innych rzeczy, mówi Tripathi. Nie będzie to tylko zamiennik wizyty na miejscu.

Ale chociaż regularne zbieranie danych w domu może poprawić opiekę, system ubezpieczeniowy nie zawsze obejmuje sprzęt medyczny dla pacjentów. Na przykład nadciśnienie można monitorować zdalnie, ale mankiety do pomiaru ciśnienia krwi nie są objęte ochroną. W naszym systemie opieki zdrowotnej wszystko zależy od tego, kto za to zapłaci i co jest objęte ubezpieczeniem, a to stanowi istotną barierę, mówi Harris, który w lipcu został emerytowanym profesorem i nadal praktykuje w Los Angeles.

Teraz, gdy pandemia skłoniła lekarzy do przemyślenia telemedycyny, bardziej prawdopodobny wydaje się wspólny wysiłek w celu zintegrowania tych usług z amerykańskim systemem opieki zdrowotnej.

Dla Harrisa telemedycyna nie była tylko sposobem na utrzymanie jego kliniki operacyjnej podczas pandemii: oferuje pacjentom korzyści, których nigdy wcześniej nie mieli. Teraz, gdy mogą rozmawiać z lekarzami w domu, uzyskanie potrzebnej opieki nie oznacza negocjowania konfliktów w harmonogramie lub wzięcia dnia wolnego od pracy. A starsi pacjenci mogą uzyskać pomoc od członków rodziny, jeśli chodzi o czytanie ich butelek na receptę lub opisywanie objawów.

Być może największą zmianą, jaką zauważył Harris, jest to, o ile bardziej zrelaksowani i komfortowo czują się jego pacjenci. Prowadzi to do lepszej komunikacji, lepszych rozmów i lepszych informacji o tym, jak dbać o własne zdrowie.

Telemedycyna była ogromnym wydarzeniem, mówi. Mam nadzieję, że zostanie.

ukryć