Medycyna bez papieru

Kiepskie pismo lekarzy jest niesławne. Każdego dnia farmaceuci zatrzymują klientów, aby zapytać ich, co mówią ich recepty, a pacjenci odbierają zamówienia tylko po to, by dowiedzieć się, że otrzymali niewłaściwą dawkę lub nawet niewłaściwy lek. Ale te błędne odczyty farmaceutów mogą oznaczać więcej niż zwykłe kłopoty.

W badaniu z 1999 r. Institute of Medicine poinformował, że w 1993 r. prawie 7400 Amerykanów zmarło z powodu błędów w stosowaniu leków. Dekadę później takie błędy nadal stanowią poważny problem. GlaxoSmithKline, na przykład, opublikował na swojej stronie internetowej ostrzeżenie, że pacjenci z receptami na lek przeciwpadaczkowy Lamictal przez pomyłkę otrzymali Lamisil (lek przeciwgrzybiczy), Lomotil (lek przeciwbiegunkowy), Ludiomil (lek przeciwdepresyjny) i inne. leki – czasami z tragicznymi konsekwencjami.

Jedna podstawowa zmiana — wykorzystanie komputerów do zamawiania recept — w niektórych szpitalach zmniejszyła liczbę błędów w przyjmowaniu leków nawet o 80 procent. Zmotywowana takimi statystykami życia i śmierci, rosnąca, choć wciąż niewielka liczba lekarzy i szpitali odzwyczaja się od papieru, używając komputerów nie tylko do zamawiania recept i badań laboratoryjnych, ale także do śledzenia stanu pacjentów, leków, alergii i Wyniki testu. Moglibyśmy poczynić ogromne postępy w poprawie opieki zdrowotnej dzięki technologii, którą mamy pod ręką, mówi Gilad Kuperman, zastępca dyrektora ds. badań i rozwoju w dziedzinie informatyki klinicznej w Partners Healthcare System w Bostonie.

Te postępy byłyby mile widzianą zmianą w stosunku do niechlujnej, trudnej do śledzenia dokumentacji, która dominuje dzisiaj w opiece zdrowotnej. Zazwyczaj lekarz pierwszego kontaktu prowadzi jeden zestaw dokumentacji, szpital inny, a każdy specjalista jeszcze inny. A wszystkie te medyczne historie są rejestrowane w staromodnych papierowych wykresach. Wszelkie informacje, o których pacjent zapomni powiedzieć jednemu ze swoich lekarzy – na przykład o ciężkiej alergii na lek – po prostu nie pojawiają się w dokumentacji tego lekarza.

Rzeczywiście, znaczna część krajowego systemu opieki zdrowotnej wkracza w erę informacji, kopiąc i krzycząc. Podczas gdy Amazon.com i sieci sklepów spożywczych gromadzą szczegółowe dane dotyczące nawyków zakupowych klientów, tylko około 5 procent lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w USA przechowuje informacje o swoich pacjentach w formie elektronicznej. Opór przed przyjęciem technologii jest ogromny, zakorzeniony w niechęci lekarzy do porzucenia kilkudziesięcioletnich sposobów postępowania i przekonaniu, że korzyści dla lekarzy nie są warte kosztów. McDonald's ma lepszą dokumentację tego, co obsługiwali wszystkim swoim klientom, niż my historię medyczną naszych pacjentów, mówi Isaac Kohane, specjalista ds. informatyki medycznej i endokrynolog z Uniwersytetu Harvarda.

Mimo to świat medyczny nie był w stanie całkowicie zignorować taniej i obfitej mocy obliczeniowej oraz technologii sieciowych opracowanych w ciągu ostatniej dekady. Departament Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych używa obecnie dokumentacji elektronicznej w każdym ze 163 szpitali, z których wiele jest obecnie zasadniczo pozbawionych papieru. Coraz więcej prywatnych szpitali i systemów medycznych wdraża również skomputeryzowane rejestry pacjentów. Około 1500 lekarzy pierwszego kontaktu i 11 szpitali korzysta z systemu dokumentacji medycznej Partners Healthcare do śledzenia kilkuset tysięcy pacjentów. W lutym Kaiser Permanente, największy w kraju HMO, ogłosił, że w ciągu najbliższych trzech lat wdroży elektroniczne rejestry dla wszystkich 8,4 miliona członków. W miarę jak coraz więcej lekarzy zaczyna szkolić się i pracować w takich szpitalach i uświadamiać sobie korzyści płynące z ich systemów, przeszkody na drodze do jeszcze szerszej adopcji mogą powoli znikać. A ponieważ nowa informacja genetyczna kieruje medycynę w kierunku uzależnienia od danych, elektroniczne rejestry zdrowia staną się więcej niż korzystne — będą absolutnie niezbędne. Medyczne bazy danych XXI wieku dołączą do anestezji XIX wieku i antybiotyków XX wieku jako niezbędne narzędzia medyczne.

Wirtualni Weterani

W South Texas Veterans Healthcare System lekarze i pielęgniarki korzystają z systemu klient-serwer, który łączy stacje robocze i komputery PC oraz zapewnia interfejs graficzny do odczytywania i wprowadzania danych pacjentów. Każdy rekord pacjenta zawiera takie statystyki, jak wzrost, waga i ciśnienie krwi; schorzenia (na przykład cukrzyca); leki, które pacjent przyjmuje; i wyniki badań laboratoryjnych. Dostęp do informacji w ogólnokrajowej sieci szpitali i klinik w Wirginii jest jedną z największych korzyści dla klinicystów, mówi Vikie Schwartz, zastępca szefa biura technologii informacyjnej South Texas w San Antonio. Mamy klinikę w McAllen, która jest oddalona o około pięć godzin. „Mogą oglądać ten sam wykres, co my tutaj, w tym samym czasie”, mówi. Gdyby pacjent z San Diego miał nagły wypadek medyczny podczas wizyty w San Antonio, dostępne byłyby dane z Kalifornii. Posiadanie tak łatwo dostępnych list leków i wyników badań pozwala lekarzom uniknąć niepotrzebnego powtarzania badań lub powielania recept, oszczędzając czas i pieniądze.

Korzyści płynące z technologii wykraczają poza wygodę personelu medycznego: pacjenci otrzymują lepszą opiekę. Weźmy przypadek 70-letniego mężczyzny, który przybył do szpitala Audie L. Murphy Memorial Veterans w San Antonio na początku grudnia ubiegłego roku. Lekarz triage zdiagnozował u niego przykry kaszel jako zapalenie płuc i przyjął mężczyznę do szpitala. Korzystając z komputera na oddziale do logowania się do sieci, dyżurny mógł sprawdzić historię medyczną pacjenta, w tym informacje z ostatniej wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Po zapoznaniu się z informacjami rezydent wpisał w skomputeryzowanym systemie wprowadzania zleceń instrukcje dotyczące opieki nad mężczyzną: recepty na dożylny Levaquin (antybiotyk) i wziewny lek rozszerzający oskrzela, zlecenia na prześwietlenie klatki piersiowej i badania krwi oraz instrukcje żywieniowe. System pomaga zmniejszyć błędy i przestoje w dostarczaniu leków i wykonywaniu testów. Upewniasz się, że zamówienie jest kompletne, mówi Schwartz. I nie ma opóźnień w niesieniu ze sobą kawałka papieru. Gdy wyniki laboratoryjne były gotowe, lekarz mógł je przeglądać z dowolnego komputera w szpitalu. Ludzie, którzy wchodzą i zaczynają korzystać z systemu, zaczynają zdawać sobie sprawę z potęgi tego, co mają, mówi Gary Christopherson, który wcześniej był dyrektorem ds. informacji w Veterans Health Administration, a teraz jest starszym doradcą podsekretarza stanu zdrowia w VA.

Pomoc lekarska

Największą natychmiastową zaletą elektronicznej dokumentacji medycznej jest redukcja błędów pisarskich. Ale kiedy w grę wchodzą komputery, możliwe stają się również inne korzyści. Oprogramowanie może na przykład pomóc lekarzom w dokonywaniu lepszych wyborów. Tak zwane programy wsparcia decyzji klinicznych mogą ostrzegać lekarzy przed potencjalnie niebezpiecznymi problemami z lekiem lub dawkowaniem, biorąc pod uwagę wagę pacjenta, diagnozę, inne leki, alergie i czynniki, takie jak czynność nerek, które mogą wpływać na metabolizm leku. Jeśli pacjent z zapaleniem płuc przyjmował już Lamictal w celu zapobiegania napadom, oprogramowanie mogło oflagować receptę na Levaquin, co może nasilać zaburzenia napadowe.

Wsparcie decyzji klinicznych może poprawić opiekę nad pacjentem również na inne sposoby, pomagając lekarzom w dopasowywaniu się do rutynowych wytycznych dotyczących leczenia. Oprogramowanie może na przykład sugerować, że pacjenci w wieku powyżej 60 lat otrzymują szczepionki przeciw grypie. Chociaż to zalecenie może wydawać się oczywiste, zapracowanemu lekarzowi łatwo jest zapomnieć. Lekarze są bardziej skłonni do stosowania środków zapobiegawczych, jeśli mają wsparcie w podejmowaniu decyzji, mówi David Bates, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w programie Partners, który badał korzyści płynące z elektronicznej dokumentacji medycznej. Kaiser Permanente eksperymentuje z zapisami elektronicznymi od wczesnych lat 90., dzięki czemu ma obecnie najwyższy w kraju odsetek badań mammograficznych i cytologicznych, według Andy'ego Wiesenthala, głównego lekarza w krajowym zespole wdrożeniowym Kaisera.

Weź numer

Jak mówi Daniel Masys, dyrektor ds. informatyki biomedycznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w San, dramatyczny wzrost mocy obliczeniowej i łączności, w połączeniu z badaniami, które udowadniają korzyści płynące z korzystania z elektronicznej dokumentacji medycznej, nie pozostawiają lekarzom usprawiedliwienia dla niestosowania skomputeryzowanego prowadzenia dokumentacji. Szkoła Medyczna im. Diego. Jednak badanie z 2002 r. sponsorowane przez Instytut Polityki Zdrowotnej Kaiser Permanente wykazało, że branża opieki zdrowotnej przeznacza tylko 2 procent swoich przychodów na technologię informacyjną, w przeciwieństwie do 10 procent innych firm intensywnie korzystających z informacji. A raport Instytutu Medycyny z 2002 r. wezwał rząd USA, organizacje opieki zdrowotnej i płatników do zobowiązania się do zbudowania krajowej infrastruktury informacji zdrowotnej, która doprowadziłaby do wyeliminowania większości ręcznie pisanych danych klinicznych do końca dekady. Co trzeba zrobić, aby dostać się stąd do tamtego miejsca?

Jesteśmy w bardzo dziwnej kulturowej wypaczeniu, mówi Masys. System w obecnym kształcie jest zoptymalizowany pod kątem autonomii indywidualnych praktyków. Dokumentacja elektroniczna, z naciskiem na wytyczne dotyczące praktyki, zmusza lekarzy do zmiany sposobu pracy i popychania ich w kierunku standardowej opieki. Niektórzy lekarze skarżą się, że systemy te stanowią ingerencję w praktykę medyczną, mówi John C. Joe, dyrektor ds. informatyki medycznej w Baylor College of Medicine w Houston. Dodaje, że większość lekarzy jest tutaj na szczycie w swoich zawodach. Czują, że ich ocena kliniczna i nabyte umiejętności są wystarczające do opieki nad pacjentem.

Lekarze również martwią się o czas. Kiedy systemy są instalowane po raz pierwszy, ich używanie spowalnia działanie. Nasze badania wykazały, że korzystanie z komputera zajmuje od 50 do 100 procent więcej czasu niż tradycyjne pióro i papier, mówi Peter Waegemann, dyrektor wykonawczy Medical Records Institute, który opowiada się za elektroniczną dokumentacją medyczną.

Ale szpitale korzystające z elektronicznej dokumentacji medycznej odkrywają, że lekarze, którzy dostosowują się do systemów, nie chcą do nich wracać. A coraz częstsze wdrażanie powoli zmienia postawy. Na przykład VA jest jednym z największych ośrodków szkoleniowych dla lekarzy; jej system wpływa na sposób pracy tysięcy świadczeniodawców. „Mamy całą masę lekarzy, pielęgniarek i innych osób przechodzących przez programy szkoleniowe, dotykających systemu każdego dnia, a następnie przechodzących do innych ustawień”, mówi Christopherson z VA. Mówi, że ci lekarze szczególnie lubią możliwość dostępu do danych w dowolnym czasie iz dowolnego miejsca w szpitalu. Ludzie pytają: Dlaczego nie możemy mieć systemu takiego jak VA?

Nawet zwolennicy zapisów elektronicznych stają jednak przed problemem kosztów. Technologia ta zapewnia lepszą opiekę pacjentom i niższe koszty ubezpieczycielom, ale to indywidualni lekarze często ponoszą ciężar finansowy. Według Halamki sam skomputeryzowany system wprowadzania zamówień może kosztować szpital 5 milionów dolarów. John Glaser, wiceprezes i dyrektor ds. informacji w firmie Partners, szacuje, że samo utrzymanie systemu kosztuje od 5 000 do 10 000 USD na lekarza każdego roku. Większość mniejszych szpitali nie jest w stanie sprostać takim wydatkom.

Problem jest jeszcze bardziej dotkliwy w przypadku praktyk prowadzonych w pojedynkę lub w małych grupach, które mogą płacić od 60 000 do 70 000 USD za komercyjnie dostępny system, który może wymagać ciągłych nakładów na jego aktualność. Z punktu widzenia lekarza, mówi Glaser, przyjęcie tej technologii może wydawać się ryzykiem i niewielką nagrodą. Mówi, że jest drogi, destrukcyjny i trudno się do niego przyzwyczaić. A w ciągu trzech do sześciu miesięcy, jakich potrzebuje większość lekarzy, aby przyzwyczaić się do nowego systemu, produktywność może spaść nawet o 20 procent, mówi Glaser.

Sam system opieki zdrowotnej zapewnia niewielką motywację do przyjęcia technologii. Glaser uważa, że ​​to, co jest potrzebne, to przełom w motywacji. Jedną z możliwości byłoby oferowanie przez firmy ubezpieczeniowe wyższych wynagrodzeń lekarzom korzystającym z systemów dokumentacji elektronicznej spełniających podstawowe standardy – w istocie nagrody za zapewnienie opieki o wyższej jakości. Niektóre duże firmy już zaczęły wywierać taką presję. Grupa Leapfrog jest koalicją największych nabywców ubezpieczeń korporacyjnych, takich jak AT&T, General Motors i IBM; jej członkowie podejmują decyzje zakupowe w zakresie opieki zdrowotnej na podstawie przestrzegania przez szpitale określonych środków bezpieczeństwa, w tym skomputeryzowanego wprowadzania zamówień.

Bezpośrednie dotacje federalne na pomoc lekarzom we wdrażaniu skomputeryzowanych zapisów mogą zapewnić jeszcze większy impuls. Kraje o najszerszym wykorzystaniu elektronicznej dokumentacji medycznej – Anglia, Australia i Szwecja – mają znaczące programy rządowe, które finansują lekarzy. W Anglii 99 procent ogólnych praktyk korzysta z elektronicznego systemu ewidencji.

Opieka standardowa

Większość systemów medyczno-informatycznych jest prawnie zastrzeżonych. Ten brak standardów jest przeszkodą numer jeden w osiągnięciu szerszego przyjęcia elektronicznej dokumentacji medycznej, mówi Waegemann. Stworzenie jednolicie akceptowanego słownictwa medycznego i laboratoryjnego, a także protokołów wymiany danych, umożliwiłoby komunikację między rozległymi systemami dokumentacji medycznej, komputerami laboratoryjnymi i sieciami ubezpieczeniowymi. Lekarze i pacjenci mogli uzyskać dostęp do historii medycznej, nawet gdy pacjenci przechodzą od lekarza do lekarza i od stanu do stanu.

Wiele organizacji, w tym Instytut Dokumentacji Medycznej Waegemanna, usilnie dąży do ustanowienia takich standardów. Fundacja Markle, nowojorska filantropia, która promuje technologię informacyjną w interesie publicznym, stworzyła Connecting for Health, publiczno-prywatną współpracę, aby rozwijać krajowe standardy danych klinicznych. Rządowe agencje zdrowia mogą również pomóc w dążeniu do ustanowienia takich standardów; VA założyła spółkę joint venture z Departamentem Obrony USA, aby to zrobić. Ponieważ dokumentacja medyczna aktywnego personelu wojskowego w końcu staje się historią weteranów, oba departamenty współpracują w celu stworzenia w pełni interoperacyjnych systemów – być może z jednym interfejsem użytkownika. Inicjatywa idzie jeszcze dalej, obejmując cały rząd federalny i prywatne organizacje opieki zdrowotnej, takie jak CareGroup i Kaiser Permanente. Normy wypracowane wspólnie przez rząd federalny i sektor prywatny staną się punktem zwrotnym w tworzeniu przynajmniej norm krajowych, jeśli nie potencjalnie pomogą w stworzeniu norm międzynarodowych, mówi Christopherson, doradca VA.

Ustalenie standardów powinno przynieść kolejny ważny zysk: pomóc systemom elektronicznej dokumentacji medycznej w przestrzeganiu federalnych przepisów dotyczących prywatności. Już sama ta korzyść może być ogromna. Specjalista ds. bioinformatyki, Masys, mówi, że możliwe jest stworzenie architektury o wysokim stopniu pewności i wysokiego bezpieczeństwa, opartej na fundamentalnie niebezpiecznej infrastrukturze Internetu. Na przykład technologia wykorzystywana do szyfrowania informacji finansowych na serwerach sprzedawców internetowych może być również wykorzystywana do ochrony poufnych danych medycznych. Prawdziwym wyzwaniem jest upewnienie się, że te środki są odpowiednio wdrażane. „Connecting for Health” ma na celu pomóc lekarzom i szpitalom w osiągnięciu tego celu poprzez identyfikację i promowanie procedur, które dotyczą kwestii prywatności i bezpieczeństwa w systemach elektronicznej dokumentacji medycznej. Przy takich praktykach, szpital nie byłby bardziej skłonny do uruchamiania niezabezpieczonego systemu komputerowego niż do umożliwienia chirurgom operowania bez mycia rąk.

Połączenia elektroniczne

Ponieważ konsumenci nadal domagają się większej roli i lepszej jakości opieki medycznej, lekarze będą coraz bardziej skłonni do przyjmowania elektronicznej dokumentacji medycznej. Gdy to zrobią, pojawią się korzyści wykraczające poza korzyści dla poszczególnych pacjentów.

Rozważmy na przykład narodowe wysiłki na rzecz wzmocnienia obrony przed atakiem terrorystycznym z użyciem czynników biologicznych. Jeśli ofiary broni biologicznej zaczną pojawiać się w szpitalach i klinikach w całym Nowym Jorku, lekarze mogą potrzebować dni lub tygodni, zanim zdadzą sobie sprawę, że pacjenci w różnych placówkach cierpieli na pojedynczy atak. Oprogramowanie zaprojektowane do wydobywania danych z skomputeryzowanych zapisów może szybko wykryć trend, uruchamiając alarmy. Uznając siłę tej technologii, w styczniu rząd USA ogłosił wielomilionowy wysiłek w celu wykorzystania informacji zebranych z medycznych baz danych do monitorowania epidemii chorób i zagrożeń bioterrorystycznych w około pół tuzinie miast.

Siła zapisów elektronicznych w łączeniu kropek ma implikacje daleko wykraczające poza wojnę z terrorem. W miarę jak badacze biomedycy odkrywają więcej na temat molekularnych podstaw chorób i związku między genetyką a zdrowiem, medycyna będzie coraz bardziej zależna od ilości danych dotyczących poszczególnych pacjentów. Dokumentacja medyczna w nadchodzącej dekadzie będzie obejmować nie tylko dane demograficzne i historię leczenia, ale także sekwencje DNA i profile ekspresji genów, które opisują konkretne geny, które są aktywne w różnych tkankach organizmu. Na przykład IBM Life Sciences podjął wspólne wysiłki w celu zarządzania właśnie takimi danymi medycznymi w ramach projektu pilotażowego ze szpitalem Hadassah w Jerozolimie w Izraelu. Badacze IBM stworzyli zintegrowaną dokumentację medyczną, która zawiera takie standardowe dane, jak wyniki badań, obserwacje lekarzy i listy przepisanych leków, a także informacje o genomach pacjentów.

Opieka zdrowotna będzie w coraz większym stopniu postrzegana jako medycyna molekularna na temat zdrowia i chorób, mówi Masys. Przytacza jako emblematyczny jeden projekt badawczy, który mierzy poziom ekspresji genów w guzach prostaty. Znalezienie korelacji między ekspresją genów a postępem choroby umożliwiłoby lekarzom bardziej skuteczne diagnozowanie i leczenie, ale wymagałoby najnowocześniejszego oprogramowania bioinformatycznego. Fuzja technologii komputerowych i biotechnologii jest naprawdę niezwykłą różnicą naszych czasów, mówi Masys. Jeśli ludzie spojrzą wstecz za sto lat, zobaczą ten dramatyczny punkt zwrotny w ludzkich sprawach w odniesieniu do zdrowia.

Elektroniczne zapisy umożliwią tę transformację, pomagając lekarzom zrozumieć góry danych i podnosząc jakość opieki zdrowotnej. A teraz, dzięki dużemu naciskowi ze strony niektórych największych dostawców opieki zdrowotnej w kraju, pobyt technologii w poczekalni może dobiegać końca.

Rekordziści

Instytucja	Projekt/Technologia
System opieki zdrowotnej CareGroup (Boston, Massachusetts)	PatientSite, witryna internetowa zapewniająca pacjentom całodobowy dostęp do ich dokumentacji medycznej
System opieki zdrowotnej Cedars-Sinai (Los Angeles, CA)	Wdrożenie sieci bezprzewodowej 802.11b na terenie kampusu, zapewniającej dostęp do dokumentacji elektronicznej
Kaiser Permanente (Oakland, Kalifornia)	Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej i dostępu pacjentów dla wszystkich 8,4 miliona członków poprzez zestaw baz danych o wspólnym interfejsie
Instytut Regenstriefa (Indianapolis, IN)	Dostęp przez przeglądarkę internetową do danych pacjentów na oddziałach ratunkowych w 13 szpitalach
Departament Spraw Weteranów USA (Waszyngton)	Oddzielne systemy elektronicznej dokumentacji medycznej wdrożone we wszystkich 163 szpitalach VA i wielu przychodniach

ukryć