Paradoks Avastina

Dążenie do zaprojektowania leków przeciwnowotworowych przy użyciu najnowszych osiągnięć biologii molekularnej przypomina mi czasami Galileo Galilei i jego nowomodny teleskop. Za każdym razem, gdy spoglądał w nocne niebo za pomocą coraz potężniejszych instrumentów, pojawiało się więcej gwiazd niż przedtem, co dezorientowało wszelkie wyobrażenie, że można je wszystkie policzyć.

Analogia jest taka: za każdym razem, gdy nowe odkrycia i technologie wydają się dostarczać odpowiedzi na problemy medyczne, dodają również nowe warstwy złożoności i kosztów.

Tak było w przypadku jednego z wielkich przełomów w zracjonalizowanym projektowaniu leków w ostatniej dekadzie: Avastinu, leku przeciwnowotworowego produkowanego przez Genentech, który wykorzystuje zupełnie inny mechanizm niż wysoce toksyczne chemioterapie, które próbują zabijać nowotwory. Avastin to przeciwciało, które blokuje dopływ krwi do guza.

Avastin został zatwierdzony przez Food and Drug Administration z wielkim uznaniem w 2004 roku i jest obecnie stosowany w leczeniu raka okrężnicy, piersi, płuc i – od zeszłego miesiąca – mózgu. Pięć lat temu Mark McClellan, ówczesny komisarz FDA, okrzyknięto autoryzacją Avastina jako dowód obietnicy, jaką dają innowacje biomedyczne.

Od tego czasu racjonalna idea stojąca za projektowaniem leku ustąpiła niespodziewanie złożonemu zakresowi wyników.

Avastin kosztuje aż 55 000 dolarów za jeden cykl terapii i zarabia 4,8 miliarda dolarów rocznie dla Roche, która przejęła Genentech na początku tego roku. Jednak lek wydłuża średnio tylko dwa miesiące dłuższego życia niż inne leki przeciwnowotworowe.

U niektórych pacjentów wpływ na długość życia jest znacznie większy, choć u innych lek w ogóle nie działa. Wyniki różnią się również w zależności od typu nowotworu, przy czym pacjentki z rakiem piersi nie uzyskują średniego wydłużenia życia, a do 26 procent pacjentek z rakiem mózgu wykazuje średni wzrost o cztery miesiące – przy kilku pacjentach trwających dłużej.

Lek może również pozwolić niektórym – ale nie wszystkim – pacjentom na leczenie z mniejszą liczbą skutków ubocznych, mówi onkolog Dawid Aguś , dyrektor Westside Cancer Center na Uniwersytecie Południowej Kalifornii.

Problem polega na tym, że nie wiemy, jak określić, którzy pacjenci zareagują, mówi onkolog Eric P. Winer , dyrektor Centrum Onkologii Piersi w Dana-Farber Cancer Institute. Dlatego musimy wypróbować Avastin na wielu ludziach.

Lek jest zwykle podawany jako część koktajlu z lekami chemioterapeutycznymi w procesie, który jest równoznaczny z nauką, doświadczeniem i eksperymentowaniem. Staramy się wyciągać leki tak szybko, jak to możliwe, które nie reagują, mówi Agus, ale kończy się to głównie metodą prób i błędów.

Różnice genetyczne w oczywisty sposób powodują różnice w wynikach, mówi Winer, chociaż naukowcy nie byli w stanie zlokalizować wadliwego DNA, ani nawet określić, czy jego zmiany występują w guzach lub u pacjenta.

Nie chodzi o to, że nie chcesz próbować. Genentech twierdzi, że jego badacze sprawdzili około 150 markerów genetycznych w dotychczasowych daremnych poszukiwaniach biomarkerów genetycznych, które mogą dostarczyć wskazówek co do różnic w wynikach i które mogą być wykorzystane jako test diagnostyczny do wyselekcjonowania tych, którzy odniosą korzyści. Celem jest test biomarkerów, taki jak ten dostępny obecnie dla Herceptin, innego leku Genentech na raka piersi, który jest przeznaczony tylko dla kobiet, które mają pozytywny wynik testu na większą liczbę kopii genu HER2 niż normalnie.

Genentech prowadzi obecnie badanie kliniczne na dużą skalę z udziałem BRCA1, genu, który w stanie zmutowanym jest związany z rakiem piersi, ale wyniki nie będą znane przez jakiś czas.

Jak dotąd onkolodzy nadal podają Avastin wielu swoim pacjentom, a ubezpieczyciele w większości płacą wysoką cenę za lek. Jednak Winer wątpi, czy utrzyma się to w dobie rosnących kosztów opieki zdrowotnej. Jeśli nie możemy dowiedzieć się, kto odnosi korzyści, mamy lek, który jest bardzo drogi i ma pewną toksyczność, na którą nie reaguje; nie możemy używać tego w nieskończoność bez ukierunkowania na pacjentów, którym pomaga, mówi. Musimy dość rozpaczliwie dowiedzieć się, kto na tym skorzysta.

Winer cytuje nową inicjatywę autorstwa Susan G. Koman za lekarstwo , grupa wspierająca pacjentów z rakiem piersi, przeznaczy 6 milionów dolarów rocznie przez następne pięć lat na badanie tego pytania.

Prawdopodobnie najtrudniejszym pytaniem dla naszego społeczeństwa jest pytanie o to, ile jesteśmy w stanie wydać na leczenie, które nie działa na większość pacjentów.

Chcielibyśmy wierzyć, że koszt nie powinien być przedmiotem, ale to nie jest rzeczywistość, powiedział Leonard Saltz, ekspert od raka jelita grubego w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Forbes ostatnio.

Agus mówi, że jeśli znajdzie terapię na raka, która przyniesie znaczne korzyści 10 procentom jego pacjentów, to warto ją podać wszystkim chorym na raka. Ale kto za to zapłaci? A jaka jest dopuszczalna liczba beneficjentów? Dziesięć procent? Trzydzieści procent? Trzy procent? To nie są pytania, które musieliśmy traktować poważnie w amerykańskiej opiece zdrowotnej – aż do teraz.

Tak więc wyścig trwa między rosnącymi kosztami a poszukiwaniem zrozumienia złożoności reakcji na lek, który został racjonalnie wymyślony, ale jak dotąd był równie trudny do namierzenia, jak do policzenia gwiazd.

ukryć