Próby leków i błędy

W marcu, Harpera magazyn, zwykle z klasą, bohemy i niezawodnie dobrze napisany i relacjonowany, oszalał. Czcigodne czasopismo opublikowało sprawozdanie z badań klinicznych leków, które było bardziej złowrogie (i bardziej fantastyczne) niż to namalowane przez Johna le Carré w jego powieści z 2000 roku Stały Ogrodnik , gdzie firmy farmaceutyczne i rządy w morderczej zmowie ukrywają prawdę o leku eksperymentalnym.

ten Harpera Out of Control Celii Farber to niezwykły, przegrzany dokument. Farber jest polemistą, znanym z wysuwania hipotezy Duesberga: argumentu zaproponowanego przez wirusologa Petera Duesberga z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley, że HIV nie powoduje AIDS. Zamiast tego, jak pisze Farber w Harpera Równie dobrze może być tak, że HIV jest nieszkodliwym wirusem pasażerskim, który zaraża niewielki procent populacji i przenosi się głównie z matki na dziecko. Podobnie jak Duesberg, Farber wierzy, że w Stanach Zjednoczonych i Europie chorzy na AIDS zatruli się: wiele przypadków AIDS jest konsekwencją intensywnego zażywania narkotyków, zarówno rekreacyjnych (poppers, kokaina, metamfetamina itp.), jak i medycznych (AZT itp.). ). Argumentuje, że w Afryce AIDS jest rodzajem gry zaufania prowadzonej przez firmy farmaceutyczne i rządy państw: bezkrytycznie przedstawia stanowisko Duesberga, że ​​AIDS w Afryce najlepiej rozumieć jako termin zbiorczy dla wielu starych chorób, wcześniej znanych pod innymi nazwami. , które… nie wymagają wysokich stawek pomocy międzynarodowej. Duesberg (i, jak przypuszczamy, Farber) konsekwentnie uważa, że Wszystko [Duesberg] mówi, że jeśli toksyczne terapie AIDS zostałyby przerwane, można by uratować tysiące istnień praktycznie z dnia na dzień.

Ta historia była częścią naszego wydania z maja 2006 r.

• Zobacz resztę numeru
• Subskrybuj

Oczywiście dowody epidemiologiczne nie potwierdzają hipotezy Duesberga. Większość wirusologów i prawie wszyscy badacze AIDS akceptuje fakt, że HIV powoduje AIDS. Własne poglądy Farbera na leki na HIV i AIDS wydają się polityczne, oparte na idiosynkratycznym zestawie niechęci: aktywistów AIDS, wielkiego biznesu, leków farmaceutycznych i rekreacyjnych oraz czegoś, co nazywa się kompleksem naukowo-medycznym.

Atak Farber na to, co nazywa teorią HIV AIDS, nie jest nowy: od końca lat 80. z aprobatą pisała o Duesbergu. Nowością w Out of Control jest jej krytyka próby leku na HIV, nazwanej HIVNET 012, która miała miejsce w Kampali w Ugandzie pod koniec lat dziewięćdziesiątych. Właśnie w jaki sposób badania leków w ubogim świecie powinny być zarządzane to pytanie realne i bardzo aktualne. W tym samym miesiącu, w którym Harpera uwolniony Farber, Przewodowy magazyn opublikował A Nation of Guinea Pigs, historię Jennifer Kahn, która dotyczy outsourcingu badań leków do Indii. Przedstawienia skorumpowanych lub wątpliwych badań medycznych nagle stały się gatunkiem medialnym, który czerpie z powszechnej nieufności do motywów i metod firm farmaceutycznych (psychologia, którą pisarz naukowy Jon Cohen nazwał farmakoją).

HIVNET 012, finansowany przez National Institutes of Health, wykazał, że krótki, niedrogi schemat leku o nazwie newirapina – jeden zastrzyk dla matki na początku porodu i jeden dla jej niemowlęcia wkrótce po urodzeniu – może radykalnie zmniejszyć liczbę matek -przenoszenie wirusa na dziecko. Ale problemy z HIVNET 012 wyszły na jaw: audyty i przeglądy wykazały, że prowadzenie dokumentacji było niechlujne, a badacze próbowali za mało zgłaszać zdarzenia niepożądane. Farber uważa, że ​​te niepowodzenia sugerują spisek promujący toksyczne leki.

Aby jeszcze bardziej zdyskredytować HIVNET 012 i wesprzeć jej argument, że leki anty-HIV są śmiertelne, Farber opowiada również historię Joyce Ann Hafford, ciężarnej matki z Tennessee, zarażonej wirusem HIV, która w 2003 roku wzięła udział w kolejnej próbie narkotykowej o nazwie PACTG 1022, mającej na celu testować leki przeciw HIV na kobietach w ciąży. Podczas przyjmowania newirapiny w połączeniu z innymi lekami i przez dłuższy czas niż pacjenci z HIVNET 012, u Hafforda pojawiły się straszne objawy, w tym wysypki, nudności, ból i problemy z oddychaniem. Zmarła wkrótce po porodzie, prawdopodobnie z powodu zatrucia narkotykami. Farber twierdzi, że proces był nieetyczny, że newirapina jest niedopuszczalnie niebezpieczna i bezużyteczna, i że Hafford nigdy nie miał AIDS, ani niczego w diagnostycznej skali AIDS. Sugeruje, że Hafford prawdopodobnie nie był nawet nosicielem wirusa HIV.

Badanie kliniczne, w którym brała udział Joyce Ann Hafford zrobili stwierdzają, że newirapina ma większą niż oczekiwano toksyczność, gdy jest stosowana w połączeniu z innymi lekami w określonym schemacie. Wyniki te zostały zgłoszone i opublikowane i doprowadziły do ​​zmiany wytycznych Federalnej Agencji ds. Leków dotyczących stosowania leku. Śmierć Hafforda, w której newirapina prawie na pewno przyczyniła się do tego, była tragedią. Nie oznacza to jednak, że ryzyko związane ze stosowaniem newirapiny zawsze przewyższa korzyści lub że lek nigdy nie jest dobrym sposobem leczenia. HIV jest potencjalnie śmiertelnym wirusem, a niektóre terapie, które mogą go powstrzymać, mają niebezpieczne skutki uboczne (podobnie jak w przypadku niektórych schematów leczenia przeciwnowotworowego, takich jak chemioterapia). Należy również zauważyć, że twierdzenie Farbera, że ​​Hafford nie chorował na AIDS lub nie był nosicielem wirusa HIV, nie jest uzasadnione.

Leczenie wirusa HIVNET 012 przez Farbera jest równie niefrasobliwe. Pisze: Chociaż HIVNET został zaprojektowany jako randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepe badanie fazy III obejmujące 1500 par matka/niemowlę, okazało się, że nie było placebo, ani podwójnie, ani nawet z pojedynczą ślepą próbą fazy II. 626 par matka/niemowlę. Sugeruje, że ta degradacja standardów nastąpiła, ponieważ Ugandyjczycy zostali zepsuci przez lukratywne obietnice badań nad lekami na AIDS i jest zgorszona, że ​​wyniki badań zostały przyjęte z entuzjazmem. Konkluduje: Wyniki badania zostały opublikowane w: Nazwa naukowego czasopisma medycznego , Boehringer [niemiecka firma farmaceutyczna]… domagała się zatwierdzenia przez FDA licencji nevira-pine do stosowania w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV w ciąży.

W konsekwencji HIVNET doprowadził do śmierci Joyce Ann Hafford.

Większość z tych twierdzeń jest fałszywa lub wprowadza w błąd. HIVNET 012 był , w rzeczywistości randomizowane badanie III fazy z pojedynczą ślepą próbą – to jest badanie zaprojektowane głównie w celu zbadania skuteczności nowego leku (w tym przypadku newirapiny), w którym pacjenci losowo otrzymują albo nowy lek, albo standardowe leczenie choroba (tutaj AZT). Nie była to podwójnie ślepa próba, ponieważ procedury podawania leku różniły się w obu ramionach badania; ale podczas gdy badania fazy III są, najlepiej, podwójnie ślepe, FDA nie wymaga ich absolutnie. Podobnie, placebo, chociaż pożądane, nie jest bezwzględnie konieczne do uzyskania naukowo uzasadnionych wyników badań. W przypadku HIVNET 012, klinicyści szpitalni sprzeciwiali się podawaniu pacjentom placebo, pozwalając AZT na zajęcie ich miejsca w celu kontroli: chcieli zapewnić leczenie chorym ludziom.

Ale HIVNET 012 był z pewnością wadliwy; Sam NIH to przyznaje. W 2004 r. agencja zwróciła się zatem o ocenę wyników badań do Instytutu Medycznego (IOM), niezależnego, quasi-akademickiego organu, który doradza agencjom rządowym i badaczom. IOM stwierdziła, że ​​wnioski HIVNET 012 są słuszne. Zgodził się, że akta śledczych były nieuporządkowane (po części z powodu zalania szpitala w Kampali podczas śledztwa) i że niektóre zdarzenia niepożądane nie zostały zgłoszone (zarówno u pacjentów przyjmujących newirapinę, jak i tych przyjmujących AZT). Jednak IOM ustaliło, że dane dotyczące wskaźników zakażenia wirusem HIV i przeżycia wskazują na korzyści płynące ze schematu nevira-pine dla noworodków.

W każdym razie wady HIVNET 012 nie mają znaczenia. Co najmniej pięć innych badań potwierdziło bezpieczeństwo i zalety leku. Rzeczywiście, grupa uznanych ekspertów AIDS, w tym Robert Gallo, współodkrywca wirusa HIV, napisała niedawno w odpowiedzi na artykuł Farbera: Nie odnotowano ani jednego zagrażającego życiu zdarzenia związanego z krótkotrwałym podawaniem newirapiny u matki lub dziecka w dziesiątki tysięcy takich zastosowań na całym świecie. Ostatecznie twierdzenia Farbera są wypaczone jej założeniami. Dla kogoś, kto wierzy, że HIV jest łagodny, co by to było? dobry lek przeciw HIV czy próba?

Jennifer Kahn Przewodowy Historia stawia inne i trudniejsze do odpowiedzi pytania dotyczące badań klinicznych w biednym świecie. Jej relacja o próbach narkotykowych w Indiach pozwala sobie na swego rodzaju ekscesy: twierdzi, że Indie, genialne centrum zleconej pracy, pozycjonowały się w nowej, lukratywnej roli: królika doświadczalnego dla świata. Ale artykuł Kahna naprawdę skłania do myślenia. Przedstawia sylwetkę cichego lekarza o nazwisku S.P. Kalantri, który pracuje w Sevagram, mieście w środkowych Indiach, aby zapytać, czy próby kliniczne w biednym świecie są nieuchronnie naruszone moralnie.

Kalantri wyjaśnia, że ​​on i jego szpital otrzymują coraz więcej próśb od firm farmaceutycznych poszukujących miejsc do testowania leków w ramach swoich prac rozwojowych. Z jednej strony zauważa, że ​​zubożali pacjenci biorący udział w tych badaniach mogą otrzymać gratkę na opiekę zdrowotną, w tym regularne badania fizykalne i dostęp do leków, które mogą im pomóc. Ale problem, jak mówi Kalantri, polega na tym, że pacjenci są często dość bierni i mają tendencję do niekwestionowania zaleceń lekarzy, co utrudnia uzyskanie niewymuszonej, świadomej zgody. Niestety, leki testowane w Indiach często mają niewielki związek z najpilniejszymi problemami zdrowotnymi ich odbiorców. Na przykład w szpitalu -Kalantri prowadzone są obecnie badania mające na celu ustalenie, czy lek o nazwie Aggrenox może pomóc w zapobieganiu powtórnym udarom. Prawdopodobnie wiele innych potencjalnych terapii byłoby bardziej pomocnych dla mieszkańców Sevagram. A nawet te pomocne mogą okazać się dla nich za drogie.

W Narodzie świnek morskich Kahn martwi się, że płatności na rzecz szpitali i lekarzy, które mają pokryć koszty prowadzenia i nadzorowania procesu, czasami służą jako łapówki, zachęcające do niewłaściwych eksperymentów na ludziach. Kwestionuje, czy procesy na odległych obszarach są odpowiednio nadzorowane przez rząd Indii lub instytucje zagraniczne. (Rzeczywiście, badania farmaceutyczne, które nie otrzymują funduszy rządowych, są nadzorowane przez komercyjne instytucjonalne komisje kontrolne, opłacane przez firmy, które mają monitorować – oczywisty konflikt interesów.) Kahn nie demonstruje konkretnego wykroczenia ani skandalu. Ale jasno wyjaśnia przewrotne bodźce, które… móc zachęcać do nieetycznego zachowania.

Istnieją jednak bardzo mocne argumenty medyczne, naukowe i ekonomiczne przemawiające za prowadzeniem badań klinicznych w biednym świecie. Testowane leki mogą być przeznaczone dla populacji testującej je; próby mogą skorzystać na różnorodności genetycznej; lub badania, zwykle najdroższa część procesu opracowywania leku, mogą być tańsze. Biorąc pod uwagę, że badania kliniczne Wola być prowadzone w biednym świecie, jaki byłby lepszy system?

Wymogi etyczne dotyczące badań na ludziach zostały określone w umowach międzynarodowych, takich jak deklaracja helsińska z 1964 roku. Obejmują one różne zdroworozsądkowe zasady: na przykład lekarze powinni brać pod uwagę zdrowie i samopoczucie badanych ponad inne względy; wszelkie działania niepożądane, które wystąpią w trakcie badania, należy skrupulatnie monitorować, zgłaszać i leczyć; naukowcy muszą w pełni informować o potencjalnych zagrożeniach i korzyściach; a podmioty nie mogą być zmuszane do udziału. Co najważniejsze, uczestnicy procesu powinni osobiście czerpać korzyści z wyników badania (czyli nie powinni być nakłaniani do udziału w badaniu wyłącznie ze względów ekonomicznych).

Pojawiają się jednak oczywiste trudności w interpretacji tych zasad i stosowaniu ich w ubogich środowiskach. Powszechnym dylematem jest to, co stanowi nadmierną zachętę? Jeśli badacze płacą za transport i lunch swoich badanych lub zwracają im utracony dzień pracy, czy jest to łapówka? A jeśli oferują płatności bezpośrednie?

Świadoma zgoda jest szczególnie nieuchwytna w miejscach, gdzie pacjenci nie są dobrze wykształceni i gdzie autorytet lekarzy jest duży. Umowy świadomej zgody to długie, biurokratyczne dokumenty. Jednym z ostatnich ulepszeń jest uzupełnienie dokumentów o pomoce wizualne i wymaganie od pacjentów odpowiedzi na krótki quiz, aby upewnić się, że naprawdę zrozumieli charakter i warunki transakcji. Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że mogą opuścić badanie, kiedy tylko zechcą i nie będą – ani nie zostaną ukarani, ani nie stracą podstawowej opieki zdrowotnej.

Jednym z najbardziej dokuczliwych pytań jest: kto powinien nadzorować osoby nadzorujące badania kliniczne? W NIH, gdzie HIVNET 012 rzucił długi cień, rośnie zainteresowanie wspieraniem prac lokalnych komisji bioetyki. Jednak grupom lokalnym często brakuje szkoleń i zasobów, aby zrobić wiele. Jedno badanie, które ukazało się w marcowo-kwietniowym numerze IRB: Etyka i badania na ludziach sugeruje, że wiele grup afrykańskich jest podatnych na wpływy i ma ograniczoną wiedzę fachową.

Szereg obiecujących inicjatyw, sponsorowanych przez organizacje międzynarodowe, takie jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), może pomóc tym grupom w umocnieniu się. WHO finansuje projekty, które uczą etyki i zapewniają infrastrukturę. Brzmi to rozsądnie: amerykańskie i europejskie instytucje prywatne i publiczne nie mogą zapewnić nadzoru wymaganego w przypadku etycznych badań klinicznych w biednym świecie, zwłaszcza gdy zaangażowane są amerykańskie i europejskie firmy farmaceutyczne.

Czytając razem, fragmenty Farbera i Kahna, pozornie tak różne, niepokoją. Chociaż złośliwa wizja badań klinicznych Farbera jest oczywiście niezrozumiała, przypomina nam, że badania kliniczne nie są pozbawione ryzyka dla ich uczestników. Kahn dramatyzuje inny niewygodny fakt: że ekonomiczna dysproporcja między badaczami i podmiotami w badaniach nad ludźmi stwarza możliwości nadużyć i przymusu – możliwości, z którymi tak naprawdę nie wiemy, jak sobie radzić. Rozpatrywane łącznie, te realia mogą nie usprawiedliwiać farmakoi, ale ją wyjaśniają.

Poza kontrolą
Celia Farber
Harpera , marzec 2006

Naród
Świnki morskie
Jennifer Kahn
Przewodowy , marzec 2006

Amanda Schaffer pisze o nauce i medycynie dla Slate.

ukryć