Sceptyk: Jaka rewolucja w medycynie precyzyjnej?

Korzyści płynące z leków genomowych są przesadzone, raniąc pacjentów i praktykę medyczną, mówi jeden z głośnych onkologów.

Za pomocą

• Stephen S. Hall strona archiwum

23 października 2018

Portret Vinay Prasad

Vinay Prasad jest stosunkowo młody (35 l.) i wciąż wspina się po szczeblach akademickich (jest profesorem nadzwyczajnym medycyny na Oregon Health & Sciences University w Portland), ale już zyskał ogromną reputację jako profesjonalny łajdak za ostrą krytykę współczesnej biomedycyny badania naukowe, w tym medycyna spersonalizowana. W komentarzach w głośnych czasopismach medycznych i naukowych oraz na koncie na Twitterze, które ma około 25 000 obserwujących, Prasad zakwestionował dowody (lub ich brak) na poparcie stosowania onkologii precyzyjnej, praktyki doboru leków dla pacjentów na podstawie specyficzne mutacje w ich guzach. Skrytykował także zawyżone koszty leków przeciwnowotworowych i finansowe konflikty interesów nękające współczesne badania.

Prasad wnosi kilka unikalnych perspektyw do roli medyka. Urodzony w Euclid w stanie Ohio, niedaleko Cleveland, w rodzinie imigrantów z Indii, zainteresował się filozofią na studiach, zanim rozpoczął studia medyczne na Uniwersytecie w Chicago. Jako praktykujący onkolog, płodny Prasad wygenerował mnóstwo recenzowanych artykułów, gromadząc dowody sugerujące, między innymi, że dowody oparte na genomie nie wywarły dużego wpływu na pacjentów z rakiem. Jako czasami drażliwa postać internetowa, został oskarżony o rozpętanie przekleństw, ale przyciągnął także liczną publiczność do tego, co nazywa tweetorialami, które analizują projekt głośnych badań i generowane przez nie dane. W poniższej rozmowie z doświadczonym pisarzem medycznym Stephenem S. Hallem skupia się on na onkologii precyzyjnej, lukach w testach genetycznych skierowanych bezpośrednio do konsumenta oraz rzeczywistych kosztach wprowadzenia nowego leku na rynek.

Ta historia była częścią naszego wydania z listopada 2018 r.

• Zobacz resztę numeru
• Subskrybuj

Zwolennicy od dziesięcioleci obiecują rewolucję w medycynie spersonalizowanej. Jaka jest rzeczywistość?

Powiedziałbym, i myślę, że wiele osób się z tym zgodzi, że obietnice złożone w czasie Projektu Ludzkiego Genomu w dużej mierze się nie spełniły, a wpływ medycyny spersonalizowanej został prawdopodobnie przesadzony.

Jakie jest niebezpieczeństwo wyolbrzymiania obietnic?

Myślę, że mamy schizofrenię w nauce i medycynie. Z jednej strony ludzie, którzy są dobrymi naukowcami, rozumieją, że nauka jest trudna. Nie powinieneś i nie będziesz mieć cały czas przełomów. Przełomy są rzadkie. Nauka jest trudna. Zrozumienie bardzo podstawowych ścieżek zajmuje lata pracy.

Z drugiej strony często kusi nas — i widzę, że eksperci nadal to robią — składanie wspaniałych obietnic i mamy wzniosłą, nierealistyczną wizję tego, co można osiągnąć w ciągu najbliższych kilku lat.

To szkodzi powszechnemu zrozumieniu nauki, ponieważ opinia publiczna zaczyna wierzyć, że dopóki wy, chłopaki i dziewczęta, przez cały czas nie dokonujecie przełomów, nie powinniśmy tego finansować. To źle, ponieważ nauka potrzebuje więcej funduszy — potrzebuje znacznie więcej środków niż to, co obecnie inwestujemy.

Czy to boli pacjenta?

Powiedziałbym, że zawyżona retoryka o wartości praktyk medycznych, technologii lub nauki szkodzi pacjentom, ponieważ zniekształca ich rozumienie tego, co może zrobić terapia lub interwencja. A zniekształcając rozumienie, odbiera im autonomię. Podam tylko jeden przykład.

Medycyna precyzyjna jest bardzo, bardzo uwodzicielska. Pokusa jest taka, że ​​nie należy go oceniać w taki sam sposób, jak inne zabiegi.

Czasami pacjenci z rakiem przyjmują leki, które dodają im prawdziwych skutków ubocznych do ich życia, ale wierzą, że zażywanie tego leku przyniesie pewne korzyści w zakresie przeżycia. Każda osoba podejmuje rodzaj codziennej decyzji: czy trzymam się tego leku, czy nie? Czy efekty uboczne są dla mnie tego warte, czy nie? A jeśli ta decyzja jest podejmowana w bardzo bezstronny sposób, z dobrym zrozumieniem tego, co robi lek, to jest to właściwy sposób. Ale jeśli ta decyzja zostanie podjęta pod chmurą szumu, kiedy jest otoczona i marynowana w szumie i dezinformacji, to myślę, że tak naprawdę robimy, że uniemożliwiamy danej osobie podjęcie decyzji zgodnej z jej życzeniami. W pewnym sensie odbieramy ten wybór. I obawiam się, że zdarza się to dość często.

Niedawno opublikowałeś badanie wskazujące, że większość pacjentów z rakiem nie odnosi korzyści ze spersonalizowanej medycyny genomowej, mimo że jest ona stosowana w praktyce od co najmniej 2006 roku. Jak myślisz, dlaczego tak jest?

Niektórzy twierdzą, że badania są pesymistyczne. Nie jest ani pesymistyczny, ani optymistyczny; jest to po prostu najbardziej realistyczne oszacowanie liczby osób, które odniosły korzyści z terapii opartych na genomie. Wyraźnie są pewne sytuacje w raku, w których podanie jednego genu wywołującego raka jest ważne i nie powinno się go odbierać. Te wyraźnie istnieją.

Problem polega na tym, że po prostu nie istnieją dla większości pacjentów, u których zostanie zdiagnozowany przerzutowy rak. Celem naszego artykułu było udokumentowanie, jaka jest ta liczba i jakie zmiany nastąpiły w czasie. Słyszałem retorykę, że osiągamy wzrost wykładniczy, albo że [precyzyjna onkologia] się rozwija, albo jest punkt przegięcia. Po prostu nie widzimy tego dowodu, jeśli spojrzysz obiektywnie na dane.

Vinay Prasad

Czy to oznacza, że ​​niechętnie korzystasz z nich we własnej praktyce?

Oczywiście stosuję terapie genomowe. Kocham ich]. Tam, gdzie pracują, działają dobrze. W rzeczywistości zwiększyłbym fundusze na ich badania. Ale jednocześnie uważam, że powinniśmy być realistami, jeśli chodzi o ich perspektywy. Przeprowadzamy teraz ten sam rodzaj analizy dla leków immunoterapeutycznych, leków cytotoksycznych i różnych rodzajów leków. Czy możemy dokładniej porównać wpływ tych różnych rodzajów terapii?

W niedawnym artykule zasugerowałeś, że zastosowanie medycyny precyzyjnej, jeśli zostanie przyjęte przedwcześnie, może w rzeczywistości zwiększyć ryzyko niewłaściwej opieki medycznej. Jak to?

Każdego dnia pojawiają się nowe potencjalne terapie, terapie lub strategie leczenia dowolnej choroby i wszystkie mają pewien stopień wiarygodności biologicznej. Jeśli chodzi o nowy lek na raka, wiarygodność biologiczna po prostu nie wystarczy. Powinieneś go również przetestować i udowodnić, że robi to, co myślisz, że robi. Medycyna precyzyjna powinna być utrzymana na tym samym poziomie.

Jedną z różnic jest to, że medycyna precyzyjna jest bardzo, bardzo uwodzicielska. Część jego biowiarygodności jest po prostu tak fascynującą historią, że myślę, że widzimy tę pokusę ze strony zwolenników, aby nie była oceniana w ten sam sposób. Jest to tak prawdopodobne, że należy je po prostu przyjąć – tego rodzaju postawa. Taka postawa może paradoksalnie doprowadzić nas do przyjęcia potencjalnie większej liczby rzeczy, które ostatecznie okażą się nie robić tego, co Twoim zdaniem powinny.

Czy uważasz, że marketing bezpośredni prowadzony przez firmy takie jak 23andMe sprawił, że wydaje się, że spersonalizowana medycyna już się pojawiła?

Tak, myślę, że ciągła retoryka, że ​​to jest cudowne, zmieniła postrzeganie społeczne. Jeśli chodzi o reklamę skierowaną bezpośrednio do konsumenta, faktycznie mamy gazetę na BRCA test genu raka piersi, który pojawił się w [the Dziennik Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego ] około miesiąc lub dwa temu. Wskazuje, że istnieją pewne ograniczenia tego bezpośredniego do konsumenta BRCA testowanie. Test dotyczy w rzeczywistości tylko trzech mutacji, które są bardzo powszechne w populacji Żydów aszkenazyjskich, ale być może nie są najczęstsze BRCA mutacje wśród wszystkich ludzi ze szkodliwymi mutacjami. A zatem są pewne niezamierzone konsekwencje. Kobieta z historią rodzinną, która może się martwić, wyśle ​​ten test, uzyska negatywny wynik i poczuje się uspokojona. Ale ta osoba może mieć szkodliwe BRCA mutacja. W rzeczywistości może to przynieść efekt przeciwny do zamierzonego.

Jeśli testy genomowe i te inne aspekty medycyny spersonalizowanej nie pozwalają obecnie na prognozowanie wyników dla poszczególnych pacjentów, czy firmy farmaceutyczne i instytucje medyczne wykorzystują konsumentów, forsując te metody?

To duża kategoria i jest kilka rzeczy, które są bardzo dobrze zweryfikowane. Ale myślę, że jest kilka rzeczy, których nie ma. A konsument nie zawsze wie, które są które, i to jest wyzwanie. Nawet niektórzy ludzie w terenie najwyraźniej zapominają, które są które, io tym staram się im przypomnieć.

Kiedy im przypominasz, wygląda na to, że dostajesz dość silnego odepchnięcia.

Doceniam odmowę, gdy chodzi o techniczne zalety któregokolwiek z tych argumentów. Wydaje mi się, że odpychanie przynosi efekt przeciwny do zamierzonego, gdy odpychanie staje się osobiste lub odpychanie dotyczy intencji.

Istnieje wiele osób, które wyraziły obawy, że co najmniej jedna terapia precyzyjna nie ma danych. I czasami mam wrażenie, że spór przenosi się na ludzi, którzy chcą tej terapii, mówiąc: Cóż, chcemy tego, co najlepsze dla pacjentów. A wy ludzie, którzy mówicie, że nie mamy danych, najwyraźniej nie chcecie tego, co najlepsze dla pacjentów. Myślę, że musimy przyznać, że wszyscy chcemy tego, co najlepsze dla pacjentów. To jest argument o dowodach. I osobiście jestem sfrustrowany, gdy widzę, jak ludzie próbują wypaczyć argument w ten sposób.

Skrytykowałeś również wysokie koszty leków, a ostatnio argumentowałeś, że szacunki branżowe dotyczące kosztów wprowadzenia nowego leku na rynek są szalenie przesadzone. Ile to naprawdę kosztuje?

Myślę, że najczystsze oszacowanie, jakie widziałem – i jestem trochę stronniczy – to oszacowanie, które przedstawiliśmy z Shamem Mailankodym JAMA Chorób Wewnętrznych , gdzie szacujemy, że wprowadzenie leku przeciwnowotworowego na rynek kosztuje około 800 milionów dolarów. Szacunki branżowe to 2,6 miliarda dolarów. Jest tam duża różnica. Ale pod koniec dnia jest to jedna z tych niewielu rzeczy w życiu, w których nie musisz zadowalać się szacunkami. Ponieważ branża wielokrotnie wykorzystuje koszty badań i rozwoju jako uzasadnienie wysokiej ceny – i niezrównoważonej ceny – leków, myślę, że prawdopodobnie rządy mogą prosić je o pokazanie danych. Po prostu umieśćmy wszystkie dane na stole i zobaczmy, ile to naprawdę kosztuje.

Jedną z innych rzeczy, które sugerowałeś, jest to, że panele ekspertów, które doradzają FDA, mają finansowe konflikty interesów. Czy to pogarsza jakość leków, które otrzymują konsumenci?

Chcę tylko wyjaśnić tutaj mój pogląd, który jest taki, że całym sercem popieram współpracę między badaczami akademickimi a firmami nastawionymi na zysk. Dodatkowa złożoność i wyzwanie polega na tym, że płatności dokonywane są osobiście na rzecz lekarzy. Myślę, że te płatności – i jak wykazano – wpływają na nasze postrzeganie produktów. Jeśli otrzymujesz dużo pieniędzy od producenta, możesz nie patrzeć na jego produkt tak bezstronnie, jak gdybyś nie otrzymywał tych pieniędzy. To jest problem. Myślę, że powinniśmy spróbować ograniczyć konflikty finansowe firm nastawionych na zysk w obszarze opieki zdrowotnej.

Pojawiają się tutaj pewne uzasadnione pytania dotyczące roli konfliktów finansowych w tej przestrzeni. Czy wypacza bezstronność w orzekaniu o praktykach lekarskich? Obawiam się, że tak.

Biorąc pod uwagę implikacje tego rodzaju krytyki, którą publikujesz dość często, dlaczego więcej osób nie mówi tego samego?

Zadaję sobie to cały czas. Te pytania są dla mnie bardzo oczywiste. Jest wielu ludzi, którym to zależy. Wielu z nich to ludzie medycyny wewnętrznej. Myślę, że w specjalnościach widzimy to trochę mniej. I myślę, że widzimy to znacznie bardziej u młodszych lekarzy niż starszych, w tym sensie, że ludzie, którzy to robili, praktykowali przez wiele lat w tym środowisku i którzy znaleźli swoją niszę w środowisku, czują się komfortowo. gdzie są, i nie mają ochoty komentować tych bardziej problematycznych obszarów. Ale ludzie, którzy są młodsi i podchodzą do tego pola ze świeżymi oczami, czują, że te rzeczy są problematyczne.

Nie zawsze brzmisz jak berka.

Jestem bardzo optymistycznie nastawiony do nauki, że poprawimy wyniki. Po prostu myślę, że skorzystalibyśmy z dużo większego empiryzmu i bezstronności w tym procesie. Czuję, że tego mi brakuje — empiryzmu, bezstronności i skromniejszej retoryki. Myślę, że te trzy rzeczy poszłyby w 90%.

Czy to prawda, jak donosi List do Raka , że zamknąłeś swoje konto na Twitterze?

Nie, to wcale nie jest prawda! Jestem na Twitterze, @VPplenarysesh. Uważam, że istnieje szereg nieścisłości w List do Raka historie o mnie. Zachowam to na inny dzień.

ukryć