Wciąż czekam na medycynę spersonalizowaną

Nudności, zmęczenie, zawroty głowy, suchość w ustach, bezsenność. Dla ludzi takich jak ja, którzy wydają się podatni na każdy możliwy efekt uboczny, mały tekst w reklamach nowych leków jest obowiązkowy do przeczytania. NyQuil doprowadza mnie do półprzytomnego majaczenia. Codeine sprawia, że ​​wymiotuję. A na studiach, kiedy mój lekarz przepisał Wellbutrin, aby pomóc mi rzucić palenie, doświadczyłem niewyraźnego widzenia i najgorszych bólów głowy w moim życiu.

Biorąc pod uwagę, że moją trudną historię z lekami podzielają moja mama i siostra, od dawna podejrzewam podłoże genetyczne mojej wrażliwości. Tak jak wielu innych, w ciągu ostatnich kilku lat z niecierpliwością oczekiwałem korzyści płynących z farmakogenomiki – dziedziny, której badacze mają na celu umożliwienie lekarzom dostosowywanie recept do genetycznego składu pacjentów. To jedna z najbardziej kuszących obietnic ery genomiki: szybkie i łatwe testy, które podpowiedzą Ci, jakie leki wziąć lub jaka dawka jest dla Ciebie odpowiednia.

Ta historia była częścią naszego wydania z listopada 2006 r.

• Zobacz resztę numeru
• Subskrybuj

Opracowano kilka testów dla określonych chorób, takich jak rak – w szczególności test genetyczny, który przewiduje, którzy pacjenci z rakiem płuc zareagują na niektóre leki. Jednak nowy produkt, wprowadzony na rynek przez szwajcarskiego giganta farmaceutycznego Roche i zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w styczniu 2005 r., ma teraz potencjał do rozpoczęcia szeroko dostępnej farmakogenomiki. Nazywany testem AmpliChip CYP450, wykorzystuje analizy genetyczne, aby ustalić, jak szybko ludzie metabolizują określone leki, co pozwala przewidzieć, kto najprawdopodobniej doświadczy nieprzyjemnych, a nawet toksycznych skutków ubocznych.

Kiedy dwie osoby przyjmują tę samą dawkę leku, ich ciała mogą go metabolizować w tak różny sposób, że jego ilość, która może działać na cel, jest bardzo zróżnicowana. Niektórzy ludzie mogą mieć szczególnie wydajną formę enzymu, który rozkłada lek; inne mogą mieć mniej funkcjonalną wersję. Test AmpliChip działa poprzez wykrywanie określonych zmian w genach kodujących dwa ważne enzymy metabolizujące leki, CYP2D6 i CYP2C19. Enzymy te pomagają rozłożyć 25 procent wszystkich leków, w tym najczęściej przepisywanych w Stanach Zjednoczonych leków, takich jak leki przeciwdepresyjne, leki na nadciśnienie, leki na kaszel i środki przeciwbólowe.

Osoby ze zmianami genetycznymi, które dają im mniej wydajne wersje enzymów, znane jako słabo metabolizatory, mogą mieć wysoki poziom leku w swoim ciele przez dłuższy czas, zwiększając ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Osoby z funkcjonującymi kopiami genów są określane jako osoby intensywnie metabolizujące, podczas gdy osoby z dodatkowymi kopiami funkcjonującego genu CYP2D6 są nazywane ultraszybkimi metabolizatorami. Tego rodzaju informacje to coś, o czym powinien wiedzieć każdy lekarz przyjmujący pacjentów, mówi Julio Licinio, psychiatra z Miller School of Medicine na Uniwersytecie w Miami i redaktor naczelny Czasopismo farmakogenomiczne .

Zmiany CYP2D6 występują stosunkowo często w puli genów, chociaż częstość występowania różni się w zależności od grupy populacji. Około 5 do 10 procent osób rasy kaukaskiej ma profil genetyczny, który sprawia, że ​​słabo metabolizują leki rozkładane przez CYP2D6, podczas gdy wśród Azjatów odsetek ten wynosi około 15 do 20 procent. A prawie 30 procent ludzi z Afryki Północnej i Bliskiego Wschodu to osoby z ultraszybkim metabolizmem, co oznacza, że ​​mogą potrzebować wyższych niż standardowe dawki różnych leków.

Oprócz pomagania ludziom w unikaniu skutków ubocznych, AmpliChip może ratować życie. Na przykład niektóre starsze leki przeciwdepresyjne mogą powodować problemy sercowo-naczyniowe, jeśli są przyjmowane w wystarczająco dużych dawkach. I chociaż większość leków podaje się w ich aktywnej terapeutycznie postaci, niektóre leki, takie jak lek przeciw rakowi piersi, tamoksyfen, muszą być metabolizowane, aby były skuteczne, więc mogą nie działać u osób słabo metabolizujących.

Niekorzystne zdarzenia związane z narkotykami kosztują system zdrowia publicznego od jednego do dwóch miliardów dolarów rocznie, mówi Lawrence Lesko, dyrektor Biura Farmakologii Klinicznej w FDA. Jednym z [wyników] będzie perspektywiczne użycie urządzeń takich jak AmpliChip. Dodaje, że w przyszłości lekarze lub firmy farmaceutyczne mogą zostać pociągnięci do odpowiedzialności, jeśli pacjent nie otrzyma badania genetycznego i doświadczy poważnych skutków ubocznych. Myślę, że zobaczymy ogromne zainteresowanie konsumentów farmakogenomiką – mówi Lesko. I myślę, że zobaczymy więcej testów.

Komiczne zamieszanie

Być może. Ale jasne jest, że boom konsumencki jeszcze się nie rozpoczął. W przypadku rutynowych badań krwi, takich jak te na wysoki poziom cholesterolu lub anemię, idziesz do laboratorium korytarzem z gabinetu lekarskiego, oddajesz trochę krwi i kilka dni później odbierasz telefon z wynikami. Ale jak szybko się przekonałem, sama nowość testu AmpliChip znacznie utrudnia sprawę. Po pierwsze, test jest niezwykle kosztowny – zapłaciłem 1360 USD, choć ceny różnią się w zależności od laboratorium – i większość firm ubezpieczeniowych nie pokrywa go. Wielu lekarzy nie zna tego testu i może niechętnie go zlecać. Kiedy poprosiłem mojego lekarza o zbadanie mnie, szybko odrzucił ten pomysł. Nigdy nie słyszał o teście; poza tym powiedział mi, że potrafi obliczyć moją optymalną dawkę różnych leków w staromodny sposób, metodą prób i błędów.

Kiedy w końcu dostałam możliwość zrobienia testu (dzięki nowemu lekarzowi i dotacji od Przegląd technologii ), napotkałem niemal komiczny poziom zamieszania. Chociaż moja nowa, młodsza lekarka była bardziej otwarta na ten pomysł, byłem pierwszym z jej pacjentów, który zapytał o AmpliChip, a ona nie miała pojęcia, jak go zamówić. Znalazłem wskazówki dotyczące przepisywania na stronie internetowej Roche i listę kilku laboratoriów w kraju, które faktycznie oferują test. Kiedy zadzwoniłem do najbliższego z nich, 20 minut jazdy od Bostonu, osoba po drugiej stronie telefonu powiedziała, że ​​nie wie, o czym mówię, i odłożyła słuchawkę.

Telefony do Roche i siedziby laboratorium rozwiązały zamieszanie, a kilka dni później dotarłem do centrum handlowego z receptą od mojego lekarza i szczegółowymi instrukcjami dla flebotomy – powiedz jej, żeby nabrała siedem mililitrów krwi do lawendowego czubka probówkę i przechowuj ją w temperaturze pokojowej – aby zamieszanie nie utrzymywało się. Kiedy zapytałam flebotomistkę, jak długo będę musiała czekać na wyniki, odpowiedziała, że ​​nie ma pojęcia. Byłem jej pierwszym pacjentem, który dostał test.

Tydzień później pojechałem do gabinetu lekarskiego. Pokazała mi jednostronicowy dokument z tabelą wymieniającą niektóre leki metabolizowane przez odpowiednie enzymy, a także definicje słabych i ultraszybkich metabolizatorów. U góry strony znajdowało się małe pudełko zawierające sumę moich wyników: CYP2D6, intensywny metabolizm, CYP2C19, intensywny metabolizm. Ku mojemu zdziwieniu jestem całkowicie normalny. Moje sekwencje DNA kodujące oba enzymy nie zawierają żadnego ze znanych wariantów, które czyniłyby je mniej skutecznymi w metabolizowaniu leków, takich jak kodeina i składniki NyQuil.

Czy to oznaczało, że wyobrażałem sobie skutki uboczne różnych leków? Czy nudności i bóle głowy rzeczywiście były rodzajem negatywnego efektu placebo? Po konsultacjach z kilkoma ekspertami nadal nie znam odpowiedzi. Walter Koch, szef badań w Roche Molecular Diagnostics, wyjaśnia, że ​​złożona sieć czynników może wpływać na reakcję jednostki na leki, w tym wiek, płeć, dietę, poziom hormonów, przyjmowane jednocześnie leki i dziedziczne zmiany [w genach innych niż te testowane przez AmpliChip].

Możliwe też, że posiadam rzadką mutację w CYP2D6 lub CYP2C19, której test AmpliChip nie szuka. Chociaż AmpliChip wykrywa większość znanych klinicznie istotnych mutacji w tych genach, według Licinio z Miami wciąż odkrywane są nowe warianty genów. Ostatecznie moja zagadka wskazuje na ograniczenie badań diagnostycznych. Te testy to tylko jedna z informacji, które powinny być częścią historii pacjenta, wraz z twoim wiekiem, historią medyczną twoich rodziców i innymi czynnikami, mówi Lesko.

Kto płaci?

Ale kosztujący ponad tysiąc dolarów test, AmpliChip nie jest kolejną łatwą do zdobycia informacją. Dla większości pacjentów badania genetyczne pozostają drogie i egzotyczne, niedostępne zarówno pod względem ekonomicznym, jak i logistycznym. Czego więc potrzeba, aby informacje farmakogenomiczne stały się standardową częścią naszych kart medycznych? Eksperci twierdzą, że kształcenie lekarzy jest jedną z największych przeszkód. Kiedy większość lekarzy była na studiach medycznych, farmakogenomika nie była częścią ich szkolenia, mówi Licinio.

Już jednak coraz więcej lekarzy chce korzystać z tych testów. David Mrazek, przewodniczący wydziału psychiatrii i psychologii w Mayo Clinic w Rochester w stanie Minnesota, stosuje je rutynowo w praktyce klinicznej. Twierdzi, że korzyści płynące z farmakogenomiki w psychiatrii są oczywiste: ludzie bardzo różnią się pod względem reakcji na leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne, które mogą powodować dokuczliwe skutki uboczne. Niektórzy pacjenci spędzają tygodnie, miesiące, a nawet lata próbując różnych dawek różnych leków, aby znaleźć ten, który przyniesie największą ulgę przy najmniejszej liczbie problemów. Testując warianty genetyczne w enzymach metabolizujących leki, Mrazek jest w stanie uratować swoich pacjentów wiele prób i błędów. Jeśli pacjent słabo metabolizuje Prozac, zacznę od innego leku, mówi.

Prawdziwą przeszkodą będą zatem kwestie finansowe. Firmy ubezpieczeniowe nadal rozważają eksperymentalny AmpliChip i jest mało prawdopodobne, aby obejmowały go, dopóki duże badania kliniczne nie udowodnią, że może on zarówno pomóc pacjentom, jak i obniżyć koszty. Takie badania, które już trwają nad zaburzeniami psychicznymi, pomogą również ustalić, jak najlepiej wykorzystać test.

Niezależnie od względów ekonomicznych i ubezpieczeniowych, pojawienie się testów genetycznych, takich jak AmpliChip, wydaje się prawie nieuniknione. A dla pacjentów to dobra rzecz.

Emily Singer jest redaktorem Technology Review, zajmującym się biotechnologią i naukami przyrodniczymi.

ukryć