211service.com
Zdrowe zrozumienie
Bryce Vickmark
W 2008 r. urzędnicy ds. zdrowia w Oregonie mieli wystarczająco dużo pieniędzy, aby umożliwić dodatkowym osobom dołączenie do ich państwowego systemu Medicaid. Uznali, że popyt przekroczy liczbę dostępnych miejsc, więc stan przeprowadził losowanie: zgłosiło się 90 000 osób, a 10 000 zostało przyjętych.
Niezwykły program wydawał się być prawie zaprojektowany dla doktoratu Amy Finkelstein z 2001 roku. Finkelstein, profesor ekonomii Johna i Jennie S. MacDonaldów, jest czołową ekonomistką zdrowia i spędza dużo czasu na poszukiwaniu nowych pomysłów i danych. Była to doskonała okazja do zbadania wpływu Medicaid z wbudowaną grupą kontrolną.
Ale po raz pierwszy usłyszała o programie od komika.
Oregon prowadził tę loterię, mówi Finkelstein, siedząc w swoim biurze w E52. Stephen Colbert zrobił na ten temat parodię. Wiesz, nie mogę go naśladować, ale w zasadzie: „Słyszałeś o tym szaleństwie? Prowadzą loterię na opiekę zdrowotną. W Oregonie! Podrap i powąchaj – czy udało mi się wygrać nerkę?
Nagle, wiedząc o obiecującej nowej możliwości badawczej, Finkelstein rozpoczął współpracę z urzędnikami z Oregonu i kolegami z dziedziny ekonomii zdrowia. Cechą definiującą karierę Finkelstein jest to, że wnosi ona precyzyjnie wyostrzone dane do rozmów na temat opieki zdrowotnej, które były prowadzone jedynie przez przypuszczenia. Jaką różnicę dla ludzi, pod względem medycznym i finansowym, ma otrzymanie ubezpieczenia zdrowotnego? Jaki jest finansowy wpływ hospitalizacji? Co wpływa na koszty opieki zdrowotnej: decyzje lekarzy czy stan pacjentów? Finkelstein raz po raz zaostrzał takie dyskusje.
Na przykład przez dziesięciolecia konwencjonalna mądrość głosiła, że osobom nieubezpieczonym nie brakuje dostępu do opieki medycznej, ponieważ zawsze mogą skorzystać z izby przyjęć. Gdyby nieubezpieczeni rutynowo polegali na tych placówkach w celu radzenia sobie ze swoimi problemami, wydaje się, że przystąpienie do Medicaid, programu ubezpieczeniowego dla Amerykanów o niskich dochodach, finansowanego głównie z funduszy federalnych, ograniczyłoby korzystanie z ER, nie tylko dlatego, że ludzie mieliby inne opcje rutynowej opieki ale także dlatego, że mogą uniknąć ostrych problemów medycznych dzięki lepszej opiece prewencyjnej. Ale to, co Finkelstein i jej koledzy odkryli, przeczyło oczekiwaniom: osoby zarejestrowane w Medicaid częściej odwiedzają izbę przyjęć, kiedy po raz pierwszy przystępują do programu, a ich zwiększone korzystanie z izby przyjęć utrzymuje się przez co najmniej dwa lata. Szanse, że ktoś złoży wizytę na ER i wizytę w podstawowej opiece zdrowotnej, wzrasta o 13 punktów procentowych dzięki Medicaid.
Badanie, którego współautorem jest Amy Finkelstein, pokazuje, gdzie amerykańscy dostawcy usług medycznych najprawdopodobniej oferują testy i leczenie, biorąc pod uwagę populacje o równoważnym poziomie podstawowego stanu zdrowia. Na obszarach o większej intensywności diagnostycznej (ciemnoczerwony jest najbardziej intensywny) ogólny stan zdrowia wydaje się gorszy, ponieważ wykrywanych jest więcej problemów.
DZIĘKI UPRZEJMOŚCI BADACZYBadania z eksperymentu Oregon Medicaid ujawniły również kilka innych rzeczy, o których eksperci nie wiedzieli. Decydenci nagle uzyskali dowód na to, że ubezpieczenie Medicaid zwiększa liczbę wizyt lekarskich, zażywanie leków na receptę i przyjęć do szpitala. Mogliby z całą pewnością powiedzieć, że korzystanie z Medicaid zmniejsza wydatki pacjentów z własnej kieszeni i niespłacony dług medyczny. I mogą wskazać dowody na to, że chociaż Medicare nie wydaje się zmieniać niektórych wskaźników zdrowia fizycznego, takich jak ciśnienie krwi, poprawia samoocenę stanu zdrowia pacjentów i wydaje się zmniejszać częstość występowania depresji.
Wkrótce te badania wylądowały na pierwszej stronie New York Times.
To był niezwykle ważny wkład w debatę polityczną dotyczącą tego, co by się stało, gdyby dodać więcej ubezpieczenia, mówi James M. Poterba, profesor ekonomii Mitsui na MIT, który był głównym doradcą doktorskim Finkelsteina, a teraz jest jej kolegą. To było na czas; to było w porządku krajowym, dodaje. To naprawdę miało bardzo istotny wpływ na dyskusję na temat polityk, takich jak ustawa o przystępnej cenie.
Wiele artykułów Finkelsteina na temat programu Oregon stanowi najgłębszą dotychczas pracę empiryczną na temat Medicaid, ale stanowią one tylko część jej portfolio badawczego. Jej praca obejmuje badania Medicare, federalnego programu ubezpieczeń zdrowotnych dla seniorów, a także prace nad długoterminowymi skutkami finansowymi hospitalizacji, wartością długoterminowego ubezpieczenia zdrowotnego, przyczynami geograficznej zmienności kosztów opieki zdrowotnej. , i wiele więcej. (Zobacz 8 rzeczy, które teraz wiemy o ekonomii zdrowia dzięki Amy Finkelstein i jej współpracownikom.)
8 rzeczy, które teraz wiemy o ekonomii zdrowia dzięki Amy Finkelstein i jej współpracownikom
Powojenne rozprzestrzenienie się ubezpieczeń zdrowotnych – zwłaszcza Medicare – znacznie zachęciło do korzystania z opieki medycznej.
Od 1950 do 1990 roku wydatki USA na opiekę zdrowotną wzrosły sześciokrotnie. Uczeni uważali kiedyś, że rozwój ubezpieczeń zdrowotnych ma z tym niewiele wspólnego. Finkelstein odkrył jednak, że rozpowszechnienie ubezpieczeń zdrowotnych – zwłaszcza pojawienie się Medicare w 1965 r. – odpowiada za połowę wzrostu wydatków medycznych. Kiedy ludzie mają zasięg, używają go.
Uratowana opieka zdrowotna
pacjentów pakiet.Ubezpieczenie zdrowotne zmniejsza obciążenie finansowe. Finkelstein udokumentował, że Medicare zmniejszył wydatki na leczenie z własnej kieszeni i niespłacony dług medyczny. Na przykład jedna czwarta populacji osób starszych, która poniosła największe wydatki z własnej kieszeni, odnotowała spadek wydatków na leczenie o 40%.
Ubezpieczyciele składają pakiet na
ubezpieczenie pielęgnacyjne.Ubezpieczenie na opiekę długoterminową pokrywa koszty leczenia przewlekłych schorzeń, pomagając w opłaceniu takich rzeczy jak opieka w domu opieki i domowa opieka zdrowotna. Finkelstein dokładnie to przestudiowała na początku swojej kariery, dochodząc do wniosku, że ludzie polisy zakupowe odzyskują tylko 49 centów na dolarze.
Medicaid zmienia sposób, w jaki ludzie korzystają z opieki zdrowotnej.
Finkelstein stwierdził, że wbrew oczekiwaniom osoby rejestrujące się w Medicaid zwiększają liczbę wizyt na oddziałach ratunkowych po przystąpieniu do programu. Wizyty pacjentów zarówno na izbie przyjęć, jak i u lekarza pierwszego kontaktu zwiększają się o 13 punktów procentowych dzięki Medicaid, co również zwiększa ogólną liczbę wizyt lekarskich, stosowanie leków na receptę i hospitalizacji oraz zmniejsza wydatki pacjentów z własnej kieszeni i niespłacone zadłużenie medyczne.
Za różnicami geograficznymi w kosztach opieki zdrowotnej stoją zarówno lekarze, jak i pacjenci.
Finkelstein zbadał geograficzne dysproporcje cen opieki zdrowotnej w USA, stwierdzając, że około połowa różnic w kosztach jest spowodowana charakterystyką pacjentów, a około połowa jest spowodowana różnicami między dostawcami. Odkryła również znaczne różnice w intensywności diagnostyki – skłonności świadczeniodawców do oferowania testów i leczenia – w różnych regionach USA. Miami, okolice Detroit i Long Island to obszary szczególnie podatne na testy.
Upadłości bezpośrednio spowodowane kosztami leczenia były
zawyżone, ale przeoczono spadek zarobków i wzrost bezrobocia po hospitalizacji.Kiedy kandydaci na prezydenta spierają się o bankructwa medyczne, liczby Finkelsteina są postrzegane jako najlepsze dostępne. Chociaż często mówi się, że 60% wniosków o upadłość można bezpośrednio przypisać kosztom leczenia, odkryła, że jest to bliższe 4% – ale cios finansowy spowodowany złym stanem zdrowia jest nadal znaczący pod względem zmniejszonych zarobków i zatrudnienia.
Pobyt w szpitalu po 50 roku życia może zaszkodzić Twojemu długoterminowemu potencjałowi zarobkowemu.
Finkelstein odkrył, że nawet pozornie rutynowe hospitalizacje mają kary za długoterminowe skutki. Na przykład wśród osób w wieku od 50 do 59 lat pobyt w szpitalu obniża zatrudnienie o 11%, a zarobki o 20% w ciągu najbliższych czterech lat.
Proaktywne zespoły opieki szpitalnej nie wydają się pomagać.
Badanie współautorskie Finkelsteina i opublikowane na początku 2020 r. wykazało, że hotspoting – próba ograniczenia hospitalizacji i kosztów dla wrażliwych populacji o wysokim poziomie użytkowania poprzez wykorzystanie proaktywnych zespołów opieki – wydaje się nie mieć żadnego wpływu na wskaźnik ponownej hospitalizacji pacjentów.
Od pierwszego opublikowanego artykułu w 2002 r. do początku 2020 r. Finkelstein jest autorem lub współautorem 49 recenzowanych artykułów w czasopismach opartych na oryginalnych badaniach, kolejnych 10 artykułów w czasopismach służących jako przeglądy poszczególnych tematów oraz ośmiu opublikowanych artykułów konferencyjnych.
Wiem dużo o Amy, mówi Heidi Williams, ekonomistka ze Stanford University, która była współautorem prac z Finkelsteinem i kiedyś miała obok niej biuro jako koleżanka z MIT. Ale są części jej badań, o których nawet nie wiem, ponieważ jest tak płodna.
W 2012 roku Finkelstein została nagrodzona Medalem Johna Batesa Clarka, przyznawanym przez American Economic Association dla najlepszego ekonomisty poniżej 40 roku życia. W 2018 roku zdobyła stypendium MacArthura, często określane jako genialny grant. Została również wybrana do Amerykańskiej Akademii Sztuk i Nauk oraz (co nietypowe dla ekonomisty) do Instytutu Medycznego. Jest też redaktorem-założycielem American Economics Review: Insights i współkieruje programem ekonomii publicznej Narodowego Biura Badań Ekonomicznych.
Jednak pomimo całej tej produktywności, wszystkich nagród i wszystkich wymagających badań empirycznych dotyczących jej CV, Finkelstein stoi na stanowisku, że podobnie jak większość z nas, stosunkowo niewiele rozumie na temat branży ubezpieczeń zdrowotnych i opieki zdrowotnej.
Jeśli uczyniłeś mnie królem lub królową świata, nie jest oczywiste, jak powinniśmy projektować nasz system opieki zdrowotnej – mówi. Co sprawia, że jestem bardzo złym rozmówcą przy przyjęciach koktajlowych, ponieważ kiedy ludzie mówią „Co myślisz o Medicare dla wszystkich?” lub „Jak powinniśmy zaprojektować ubezpieczenie zdrowotne?”, moja zwykła reakcja to „Cóż, nie znam odpowiedzi, i właśnie dlatego nad tym pracuję.” Jest wiele rzeczy, o których wiem lub myślę, że znam odpowiedź, ale nie są to rzeczy, nad którymi badam.
Opieka zdrowotna a ubezpieczenie zdrowotne
Kiedy Finkelstein opowiada anegdotę Stephena Colberta, przerywa, by poprawić prowadzącego talk-show. Oregon nie prowadził loterii na opiekę zdrowotną, jak to miał.
To nie do końca w porządku, mówi. To zdrowie ubezpieczenie .
To rozróżnienie – między opieką zdrowotną a ubezpieczeniem zdrowotnym – ma ogromne znaczenie w zrozumieniu tego, co robi Finkelstein. Przez większą część pierwszej dekady swojej kariery, do 2010 lub 2011 roku, koncentrowała się na ubezpieczeniach zdrowotnych: co to za różnica, kiedy ludzie je mają? Na przykład w przypadku jednej czwartej populacji osób starszych ponoszących największe bieżące koszty medyczne w stosunku do dochodów, dostęp do Medicare zmniejszył ich wydatki o 40%.
Finkelstein nadal studiowała ubezpieczenia zdrowotne, ale w ciągu ostatniej dekady badała również, jak skuteczna jest sama opieka zdrowotna. Na przykład artykuł, który niedawno opublikowała w New England Journal of Medicine, stwierdził, że hotspoting – programy mające na celu zapobieganie konieczności powrotu niektórych pacjentów ze złożonymi schorzeniami do szpitala – mają niewielki wpływ.
Jednak nawet teraz Finkelstein uważa badania nad wynikami opieki zdrowotnej za stosunkowo nową gałąź swoich badań.
Z biegiem czasu ludzie zaczęli mówić „A więc jesteś ekonomistą zdrowia”, ponieważ dużo mojej pracy dotyczyło ubezpieczenia zdrowotnego, opowiada. A ja odpowiadałem: „Nie, jestem ekonomistą ubezpieczeniowym”. A mój mąż odpowiadał: „Mówisz tak, jakby miało być ciekawiej”.
Dodaje: Rozumiem, że to też nie brzmi jak dobra rozmowa przy koktajlu.
Przeznaczony dla środowiska akademickiego
Finkelstein dorastała na Manhattanie, była dzieckiem profesorów biologii i żartobliwie nazywa siebie konstytucyjnie nieodpowiednią do żadnego zajęcia poza akademią. Zawsze myślałam, słusznie lub niesłusznie, że będę profesorem – mówi.
Okazuje się, że właściwie. Finkelstein studiowała politologię jako licencjat na Harvardzie, ale skupiła się na ekonomii po części dlatego, że ukończyła kurs ekonomisty Lawrence Katz „Problemy społeczne w gospodarce amerykańskiej”. Po zakończeniu szkoły z najwyższą pochwałą z Harvardu, uzyskała tytuł magistra ekonomii na Uniwersytecie Oksfordzkim, a następnie została ekonomistą w Radzie Doradców Ekonomicznych Białego Domu, kierowanej przez przyszłą przewodniczącą Rezerwy Federalnej USA, Janet Yellen.
Była fenomenalną osobą, dla której pracowała, podobnie jak wszyscy inni starsi ekonomiści, mówi Finkelstein. Ale na dodatek, dodaje, miałam kontakt z wieloma różnymi tematami ekonomicznymi. Kiedy myślałem o rzeczach, nad którymi najbardziej lubiłem pracować, pracowałem trochę nad ubezpieczeniem od klęsk żywiołowych, trochę na ubezpieczeniach komunikacyjnych, trochę na ubezpieczeniach na wypadek bezrobocia – wspólnym mianownikiem było ubezpieczenie.
Finkelstein lubił ubezpieczenie ze względu na jego niedoskonałości – powód, który może odnieść się do każdego, kto odwiedził lekarza, a później został obciążony irytującą opłatą, której żaden przedstawiciel obsługi klienta nie jest w stanie wyjaśnić.
Komiksową wersją ekonomii jest Adam Smith, niewidzialna ręka, rynki funkcjonujące doskonale, mówi Finkelstein. Wydawało mi się, że rynki ubezpieczeniowe są bardzo ważnym zbiorem rynków dla gospodarki, w których istniała jasna teoria, powracając do [ekonomistów] Michaela Rothschilda, [Josepha] Stiglitza i George'a Akerlofa, [ale] te rynki nie faktycznie działają, więc może być miejsce na interwencję rządu poprawiającą dobrobyt. Zdała sobie sprawę, że dowody empiryczne na ten temat mogą okazać się przydatne dla decydentów.
Z Rady Doradców Ekonomicznych Finkelstein został przyjęty na studia doktoranckie z ekonomii na MIT, idealne miejsce dla empirycznie myślącego studenta. A wśród niektórych wysoce zmotywowanych rówieśników wyróżniała się.
BRYCE VICKMARKNawet jako początkująca studentka Amy była niezwykle utalentowana w śledzeniu danych, które można wykorzystać w przypadku konkretnych pytań, mówi Poterba. Dodaje: Zawsze miała naprawdę dobry instynkt w identyfikowaniu ważnych pytań, które należy zbadać.
Po otrzymaniu doktoratu na MIT w 2001 roku Finkelstein spędziła trzy lata jako młodszy członek Harvard Society of Fellows. Powróciła do MIT jako adiunkt w 2005 roku i otrzymała etat w ciągu trzech lat od mianowania. Jej recepta na sukces jest prosta: konsekwentnie i bardzo ciężko pracuje nad tematem, który ją energetyzuje, nieustannie poszukując danych, które można zastosować w pilnych kwestiach medycznych.
Nie sądzę, żeby Amy kiedykolwiek traciła czas w pracy, mówi Williams, który opisuje ją jako wyjątkowo jasno myślącą koleżankę. Jest bardzo dobra w pytaniu „Jakie są fakty?” I jest bardzo przedsiębiorcza w zdobywaniu nowych danych.
Dla kierującego się liczbami i przeszkolonego ekonomisty z MIT, eksperyment Oregon Medicaid jest akademicką kocimiętką, ponieważ wykorzystanie loterii przez stan stworzyło dwie skądinąd identyczne grupy ludzi do badania: tych, którzy uzyskali dostęp do Medicaid i tych, którzy tego nie zrobili. Porównując wyniki dla dwóch grup, można dokładnie przyjrzeć się efektom Medicaid.
Podobnie niedawna praca Finkelsteina na temat hotspotów jest ważna ze względu na swoje wyrafinowanie metodologiczne, które poddaje w wątpliwość popularną koncepcję. Publikacje takie jak „New Yorker” zachwalały dane z najbardziej znanego w kraju programu hotspotting w Camden w stanie New Jersey, który okazał się sukcesem: około 40% pacjentów, którzy uczestniczyli w programie po wyjściu ze szpitala, nie musiało wrócić w ciągu najbliższych sześciu miesięcy.
Ale Finkelstein i jej koledzy (w tym Joseph Doyle z MIT Sloan School of Management) współpracowali z Camden Coalition of Healthcare Providers, grupą, która stworzyła program, i przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie. Badanie podzieliło populację pacjentów, którzy właśnie wyszli ze szpitala, na dwie części, przypisując połowę do programu hotspotting. Wynik? W obu grupach około 40% nie wymagało ponownej hospitalizacji w ciągu sześciu miesięcy od wypisu. Jeśli podobna część prawie każdej grupy pacjentów będzie w stanie uniknąć powrotu do szpitala przez sześć miesięcy, pozorny sukces hotspotingu może być iluzją.
Jeśli uczyniłeś mnie królem lub królową świata, nie jest oczywiste, jak powinniśmy projektować nasz system opieki zdrowotnej. Co czyni mnie bardzo złym rozmówcą przy koktajlach.
Badania Finkelsteina wykazały również, że niektóre popularne twierdzenia dotyczące kosztów opieki zdrowotnej są błędne. Rozważmy krótką kontrowersję polityczną z 2019 roku. Washington Post sprawdził fakty, często powtarzane twierdzenie Berniego Sandersa, że 500 000 ludzi w USA co roku składa wniosek o upadłość z powodu kosztów leczenia; liczba ta pochodzi z ankiety, którą pomogła Elizabeth Warren przeprowadzić, w której pytano ludzi, czy koszty leczenia doprowadziły do ich upadłości.
Ankiety mają swoją wartość, ale w 2019 r. dwa artykuły Finkelsteina i współpracowników, oparte na intensywnych badaniach dokumentacji medycznej i kredytowej Kalifornii, pokazały liczby w bardziej dokładnych kategoriach, sugerując, że wiele mniej niż 500 000 bankructw można bezpośrednio przypisać wydatkom medycznym ( jak zauważył Post). Jednocześnie jednak prace ujawniły, że finansowe konsekwencje hospitalizacji, mierzone wzrostem bezrobocia i spadkiem zarobków, są nadal niezwykle poważne (i mogą być później jedną z przyczyn, jeśli nie jedyną, upadłości).
Finkelstein ze swojej strony trzyma się z dala od politycznej walki, zamiast tego podkreśla rygor swojej dyscypliny.
Myślę, że ekonomia przoduje w opracowywaniu wiarygodnych metod empirycznych, które, mam nadzieję, przejdą szerzej, mówi.
Badanie polityki przeciwdziałania ubóstwu
Nie ma formuły Finkelsteina na określenie prawdopodobnego tematu badań — po prostu ciągły wysiłek, aby sprawdzić, czy istnieją dane lub możliwość przestudiowania pilnego pytania. Finkelstein zauważa, że część pracy ekonomisty zdrowia polega na prowadzeniu potencjalnych projektów badawczych, które nie przynoszą rezultatu.
To nieustanny taniec między motywującymi Cię pytaniami a odpowiedziami, których możesz udzielić – mówi. Próbujesz znaleźć dopasowanie, które jest na przecięciu interesującego i wykonalnego. Widzisz tylko te czasy, kiedy nam się udaje.
Ta troska o empirycznie rozsądną ekonomię przewija się przez całe gospodarstwo domowe Finkelsteina. Jej mężem jest profesor ekonomii MIT Benjamin Olken, badacz walki z ubóstwem, który przez lata przeprowadzał eksperymenty terenowe w Indonezji. Olken jest również długoletnim członkiem (a obecnie dyrektorem) Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL) w MIT, innowacyjnego centrum badawczego, które zrobiło furorę, kładąc nacisk na wykorzystanie wyników empirycznych z eksperymentów terenowych jako przewodnika w walce z ubóstwem polityka.
Kiedy ubiegłej jesieni dwie założycielki J-PAL, Abhijit Banerjee i dr Esther Duflo, zdobyły Nagrodę Nobla w dziedzinie ekonomii, Finkelstein i Olken towarzyszyli im podczas ceremonii wręczenia nagród w Sztokholmie. Finkelstein w ostatnich latach również został urzędnikiem J-PAL. W 2013 roku wraz z Lawrencem Katzem, jej starym profesorem z Harvardu, założyli J-PAL North America, nowy oddział organizacji.
Niektóre wysiłki badawcze J-PAL North America koncentrują się na opiece zdrowotnej, na przykład trwający projekt, który organizuje regularne wizyty pielęgniarskie dla matek o niskich dochodach po raz pierwszy w Karolinie Południowej. Ale jej zakres wykracza poza opiekę zdrowotną; jeden projekt to wielomiejskie badanie programów letniego zatrudnienia młodzieży.
Jako współdyrektor naukowy J-PAL North America, Finkelstein korzysta z możliwości projektowania eksperymentów. (Badania w Oregonie przeanalizowały wszakże randomizowany program, który już istniał.) Mówi, że wciąż musi się wiele nauczyć od Duflo i Banerjee, których doskonale dopracowane umiejętności w sztuce projektowania eksperymentów podziwia.
Krótko mówiąc, praca J-PAL Finkelsteina stawia ją w sytuacji, w której może dowiedzieć się jeszcze więcej o swoim rzemiośle, jednocześnie zachęcając i wspierając innych ekonomistów z branży medycznej. Będąc już oddanym nauczycielem w MIT, teraz robi jeszcze więcej, aby mentorować również młodszych kolegów.
Nastąpił ogromny napływ wspaniałych młodych ekonomistów zajmujących się ekonomią zdrowia, więc to naprawdę świetny czas, aby pracować w tej dziedzinie, mówi. Mimo wszystkich jej autoironicznych uwag na temat studiów nad ubezpieczeniami, chce, aby inni badacze podzielali jej fascynację tą dziedziną. Jedną z moich głównych ról życiowych jest teraz, jak mówi, przyciągnięcie tych bardzo, bardzo mądrych ekonomistów pracujących nad bardzo nudnymi tematami do mojego umysłu i zachęcenie ich do studiowania opieki zdrowotnej.